胆囊切除手术-医联

主诉病史

患者，女，82岁，身高155 cm，体质量49kg，右上腹疼痛5d，加重1d，以“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院，拟行腹腔镜胆囊切除手术。患者术前生活自理，无明显急、慢性支气管炎病史，术前心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，脱氧状态下脉搏血氧饱和度（SpO2）94%。白细胞（WBC）23.5×109/L、中性粒细胞（PMN）88.8%、血尿素氮6.27mmol/L和总胆红素73.8μmol/L偏高，其他血液生化、电解质检查均正常；

查体辅查

心电图：窦性心动过速、频发房性早搏、完全性右束支传导阻滞；患者合并甲状腺肿大病史20余年，体表显现瘤体上极超过甲状软骨上缘、下极深入胸骨上窝，体表触摸到气管右移，无声音嘶哑，仰卧位时无气短、胸闷等不适；CT提示：气管受压向右侧移位，受压部位平第2胸椎，狭窄长度1 cm，最窄处气管管径0.85 cm。

诊断处理

术前麻醉讨论：（1）老年患者，急诊腹腔镜胆囊切除手术，首选气管插管全身麻醉以便于术中呼吸、循环管理；（2）巨大甲状腺瘤体压迫气管，气管狭窄、移位，使用肌肉松弛药后，有气管塌陷导致窒息的危险，应采用清醒气管插管；（3）腹腔镜手术，术中肌松要求比较高，术中仍然有气管狭窄部位进一步闭锁的可能，因此，务必将气管导管远端通过气管受压部位，对比CT片决定是否需要加长气管导管（气管导管拼接）；（4）术后必须完全清醒、肌松完全恢复以后才能拔出气管导管，并在气管内预留引导管方便再插管。仰卧体位下或者发生体位改变，患者没有明显胸闷气急等症状；使用小剂量镇静剂，仍然可以保证呼吸道通畅，综合评估，不存在发生面罩通气困难的危险。