突发头晕、言语不清伴左侧肢体无力3 d-医联

主诉病史

患者女性，77 岁，因“突发头晕、言语不清伴左侧肢体无力3 d”于2012 年12 月4 日以“急性脑血管病”收入首都医科大学宣武医院神经内科。入院前3d 患者晨起后突发头晕，半小时后出现言语不清，无视物旋转、视物不清、耳鸣、听力下降、头痛、肢体无力麻木、走路不稳、抽搐、意识障碍、吞咽困难、饮水呛咳及发热。言语不清持续且不缓解，并出现左侧肢体轻度无力。为进一步诊治收住院。既往患高血压病史20 余年，规律口服厄贝沙坦和氨氯地平治疗，平时血压控制在140~150/90 mmHg。否认高脂血症、糖尿病、心脏病史。双上肢血压160/90 mmHg，心率70 次/min，律齐。余内科查体未见异常。

查体辅查

血液检查：血常规、凝血功能、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖、同型半胱氨酸、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体水平及肿瘤全项均在正常参考值范围。心电图：结果大致正常。入院前1 d 头颅MRI 示右侧小脑、基底节区、丘脑、胼胝体膝部、放射冠及额顶枕叶新发梗死灶，左侧基底节区陈旧腔隙性梗死灶。

诊断处理

入院后立即给予阿司匹林100 mg、阿托伐他汀20 mg和氨氯地平5 mg口服，均每天1 次；普罗布考0.5 g 口服，每天2 次；舒血宁注射液20 ml 静脉输液，每天1 次。3 d 后采用低分子肝素钠0.4 ml 皮下注射，每12 小时1 次，共3 d；同时口服华法林，根据国际标准化比值（INR）调整华法林用量，INR目标值为2.0~3.0，华法林维持剂量为1.5 mg，每天1次。入院后4 d，患者左侧肢体肌力恢复正常。入院后7 d 患者头晕、言语不清症状基本消失。出院后继续口服华法林1.5 mg，每天1 次，INR 值维持2.0~3.0，同时应用阿托伐他汀、普罗布考和氨氯地平治疗。发病约4 个月电话随访，患者出院后一直无头晕、言语不清、肢体无力等不适，无鼻出血、牙龈出血、尿血、便血等出血副作用。