突发言语不利、左侧肢体无力3天-医联

主诉病史

主因“突发言语不利、左侧肢体无力3天”入院。患者2天前无明显诱因出现言语不利，左侧肢体无力，伴口角歪斜，走路不稳，无意识不清，无眩晕、头痛，无恶心、呕吐。遂就诊于当地医院，查头颅CT未见明显异常，予以“奥扎格雷钠、血栓通（田七人参注射液）、胞二磷胆碱”等药物静滴后，症状仍进一步加重，现为求进一步系统治疗而来我院。既往有高血压10余年，未正规治疗；无“糖尿病”、“心脏病”等病史。

查体辅查

体格检查：BP左侧190/120mmHg，右侧190/110mmHg。心肺腹（-)。神经系统检查：嗜睡，双侧颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉及眼动脉听诊区未闻及血管杂音；双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏；左侧鼻唇沟浅，言语含糊，左侧软腭上抬稍差，悬雍垂偏右，伸舌左偏；左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级；双侧痛触觉及深感觉检查正常；左侧腱反应减退，左侧病理征（+）；脑膜刺激征（-）。辅助检查：血低密度脂蛋白（LDL）2.88mmol/L,血常规、血糖、凝血、HCY、超敏C反应蛋白（hsCRP）均正常。心电图：未见明显异常。心脏彩超：左房稍大，左心室壁增后；左心室松弛减退，LVEF值正常。颈动脉彩超：双侧颈总动脉、颈内外动脉起始段、椎动脉V1和V2硬化声像伴斑块形成，左侧颈总动脉膨大处探及强回声斑块0.40cm*0.23cm,右侧大脑中动脉（MCA）狭窄可能；右侧颈内动脉狭窄可能；前交通从左向右开放可能。头颅MRI：右基底节区、岛叶及额、聂、顶叶多发急性脑梗死。

诊断处理

入院诊断：1.脑梗死 2.高血压3级很高危 3.高脂血症。诊疗经过：患者在诊断为脑梗死后,尚未进行头颅MRI及血管检查之前，给予阿司匹林200mg/d口服、阿托伐他汀20mg/d及氨氯地平5mg/d治疗。完成MRI及TCD检查后改为阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d口服，阿托伐他汀40mg/d，并加用扩容治疗。7天后停用阿司匹林，续用其他药物。中医外治以普通针刺、电针疗法，以疏通经络、改善左侧肢体肌力等治疗。

随访讨论

治疗随访8个月，未出现卒中复发。根据患者的病因、发病机制，治疗上急性期予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双重强化抗血小板治疗1周，并予阿托伐他汀40mg/d强化治疗，之后予以二级预防治疗。