突发言语不清、左侧肢体无力1小时-医联

主诉病史

主诉:突发言语不清、左侧肢体无力1小时。现病史:缘于2018-9-17中午13时（低头久坐工作6小时后）起身后突发左侧肢体无力，伴有言语不清，左侧肢体表现为完全无活动，言语含糊不清无法交流，后逐渐出现意识不清，昏睡状，无肢体抽搐，无口吐白沫，无口唇发紫等，遂呼120送至我院急诊科，急查头颅CT提示“右侧大脑中动脉高密度征，请注意血栓形成”，遂拟“脑梗死”收入我科。患者自患病以来，未进食，体力情况很差，大便正常，小便正常。近半年体重无明显减轻。发现血压偏高1年余，最高血压达156/89mmHg，未服药控制血压，未监测血压值。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：体温 36.5℃,脉搏 67次／分,呼吸 17次／分,血压 120/77mmHg。心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神志昏睡状，躁动，无言语。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，无强迫头位，颈部听诊无血管杂音。眼球向左侧凝视，眼球活动不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏。左侧鼻唇沟稍变浅。咽反射正常。右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肢体无自主运动，坠落试验阳性。右侧肢体可见活动，肢体肌力约4-5级，双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），左侧Babinski、Chaddock（+），双侧Oppenheim、Gordon征（-），余神经系统无法配合。NIHSS评分：19分，ESSEN评分：1分。诊治经过：患者入院后完善相关检查，急查血（血常规、血生化、凝血功能、术前感染五项、血型）、心电图等，2018-09-27 急血液常规(住院):红细胞体积分布宽度(RDW-SD)49.60fl↑，血红蛋白 (HGB)107g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3260↓，红细胞平均体积(MCV)81.3fL↓，平均红细胞血红蛋白( MCH)26.70Pg↓，大型血小板百分比(P-LCR)18.30%↓，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)16.80%↑。 2018-09-27 急凝血5项:D二聚体0.77ug/ml↑。2018-09-27 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:钾(K)3.37mmol/L↓，甘油三脂3.86mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)0.88mmol/L↓，总钙 2.22mmol/L↓，肌红蛋白381.6ng/mL↑。术前急诊五项、血清游离甲状腺素、糖化血红蛋白等未见异常。急诊予以全脑血管造影+右侧大脑中动脉取栓术治疗，2018-09-30 手术切除标本基本套餐(常规)：（右侧大脑中动脉）符合血栓改变。2018-09-29 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1、右侧基底节区、右侧额叶、枕叶异常信号影，考虑脑梗死（亚急性期）。 2、副鼻窦炎。2018-09-29 胸部正位：1、心肺膈未见异常。 2、胃管留置。2018-09-29 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽 2. 左房大，左室壁稍增厚，左室舒张功能减低 3. 微量TR，肺动脉压力增高 2018-09-29 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1、脂肪肝 2、右侧附件区囊性病变 3、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常2018-09-27 胸部正位：心肺膈未见异常。2018-09-27 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：窦性心律不齐 (有部分干扰)。

诊断处理

出院诊断：1.急性脑梗死，2.右侧大脑中动脉闭塞 3.窦性心律不齐 4.脂肪肝 5.右侧附件区囊性病变 6.高甘油三酯血症予以抗氧自由基、复方曲肽注射营养神经、改善循环，康复理疗等对症支持治疗。