突发言语不清、左侧肢体无力4小时-医联

主诉病史

患者，男，57岁，以“突发言语不清、左侧肢体无力4小时”为主诉入院。现病史：4小时前患者无明显原因突然出现言语不清，与旁人交流存在障碍，能听懂旁人言语，左上肢上举受限，左手握物不紧，左下肢走路不稳，走路拖地，需人搀扶，无耳鸣、恶心、呕吐，无视物成双，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，上述症状持续不缓解，故来我院，做头颅128排CT示：腔隙性脑梗塞，为进一步诊治收入院。既往史：既往有“高血压病”病史5年，最高达170/100mmHg，口服“引达帕胺”控制；无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，对“双黄连”过敏，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:78次/分,R:17次/分,Bp:170/105mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角偏右，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌偏左。颈软，左侧肢体肌力Ⅴ-级，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征、夏达克征阳性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。血常规：白细胞 10.53 10^9/L;*血小板 660 10^9/L。颈部血管彩超回示：1. 双侧颈动脉内中膜增厚，左侧为1.0mm，右侧为1.4mm，2.左侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈总动脉窦前、后壁可及一大小约6.9x2.3mm(长x厚)、3.3x2.2mm(长x厚)的混合性回声斑块，左侧颈总动脉主干前壁可及一大小约5.4x2.4mm(长x厚)的混合性回声斑块，余动脉管径正常，管壁光滑，内-中膜不厚，管腔内未见异常回声；心脏彩超示：EF53% FS27%；头颅核磁示：1.脑干区急性期脑梗死，2.多发腔隙性脑梗死、脑软化灶，3.脑白质脱髓鞘性改变，4.右侧大脑前动脉A1段末端可见杵状血流信号，两侧颈内动脉、大脑中动脉、左侧前动脉、两侧大脑后动脉及基底动脉血管走形尚可，未见明显异常狭窄及血管畸形团，右侧大脑前动脉A1段末端杵状血流信号，考虑1.动脉瘤？2.前交通支开放？5.左侧眶内侧壁向筛窦内凹陷。

诊断处理

诊断：1. 脑梗死 2. 高血压病3级极高危险组治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。