突发言语不清、右侧肢体无力1小时-医联

主诉病史

主诉:突发言语不清、右侧肢体无力1小时。现病史:缘于2018-8-22晚上5点上班做衣服时突发右侧肢体无力，数秒后身体向右侧倒下，后右侧肢体未见自主活动，伴吐词不清，但能正常表达及交流，无头痛、意识不清，无抽搐，无恶心、呕吐，无头晕，随即送至我院急诊科就诊，急查头颅CT未见明显异常征象，拟“脑梗死”收入我科。患者自患病以来，精神状态一般，食欲良好，体力情况较差，睡眠情况良好，近1周二便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，吐词不清，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，双眼向左侧注视，右眼外展受限，余方向活动无受限，左眼各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹无变浅，右侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌偏右，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，右侧肌张力减低，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力远端、近端均为5级。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验、Romberg's征无法完成。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。右侧腱反射减弱，左侧侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。右侧Babinski、Chaddock征（+），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。2018-8-22我院急诊科查头颅CT未见明显异常密度征象（正式报告未出）。2018-8-22我院急诊科查头颅CT未见明显异常密度征象（正式报告未出）。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，血常规、凝血功能正常、术前急诊5项、糖化血红蛋白、甲状腺功能、肝肾功能、同型半胱氨酸、风湿因子正常，胃潜血（-)，2018-08-24 生化:尿酸(UA) 435umol/L↑，葡萄糖(Glu)6.65mmol/L↑，甘油三脂6.16mmol/L↑，无机磷0.73mmol/L↓， AST/ALT0.90↓，白蛋白(ALB)35.7g/L↓。2018-08-23 尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)1+，白细胞( WBC)41.80/μL↑，白(脓)细胞(LEU)2+，红细胞(RBC)78.20/μL↑。2018-08-24 蛋白芯片检查正常。 2018-08-22 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2018-08-23 胸部正位：1、卧位心影增大。 2、右侧第8、9后肋陈旧性骨折。2018-08-24 头颅CT平扫：左侧基底节区及放射冠区脑梗死，病灶较新鲜，建议MRI扫描。入院后立即予患者行rt-PA静脉溶栓治疗，随后在局麻下行全脑血管造影，术中可见左侧颈内动脉C1段斑块形成，右侧颈内动脉C4段斑块形成，左侧椎动脉V1迂曲，其余血管未见异常，术中查体示患者言语不清较前好转，右侧肢体肌力由0级恢复至5-级，NIHSS评分2分。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉栓塞引起的脑梗死 2.多发颅内动脉粥样硬化 3.高脂血症 4.高尿酸血症 5.低蛋白血症治疗包括硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片双联抗血小板，阿托伐他汀钙片稳定斑块，雷贝拉唑钠肠溶胶囊、替普瑞酮胶囊止酸护胃，丹参注射液改善循环，盐酸氨溴索注射液化痰，复方曲肽注射液营养神经等。