突发言语不清、右侧肢体无力3小时-医联

主诉病史

患者，男，49岁，以“突发言语不清、右侧肢体无力3小时”为主诉入院。病史：3小时前患者无明显原因突然出现言语不清，与旁人交流存在障碍，能听懂旁人言语，右上肢上举受限，右手握物不紧，右下肢走路不稳，走路拖地，需人搀扶，无耳鸣、恶心、呕吐无视物成双，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，上述症状持续不缓解，故来我院，做头颅128排CT示：腔隙性脑梗塞，为进一步诊治拟“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常。既往史：既往无“高血压病”病史，无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.3℃,P:90次/分,R:20次/分,Bp:170/100mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角偏左，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌偏右。颈软，右侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常。右侧巴氏征阳性。右侧指鼻试验不准，右侧轮替试验缓慢，右侧跟膝胫试验不稳，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。肾功能：尿酸 560 umol/l 肝功：谷氨酰氨转移酶 153 U/L;总胆红素 32.5 umol/L;直接胆红素 7.6 umol/L;间接胆红素 24.9 umol/L;前白蛋白 49 mg/dL 血脂：甘油三酯 2.10 mmol/L;低密度脂蛋白 3.17 mmol/L。

诊断处理

诊断：1. 脑梗死 2. 高血压病2级极高危险组？治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。