突发言语不清、右侧肢体无力1小时-医联

主诉病史

患者，男，80岁，以“突发言语不清、右侧肢体无力1小时”为主诉入院。现病史：1小时前患者无明显原因突然出现言语不清，右侧肢体无力，右手握物不紧，右下肢行走拖地，持续约5-6分钟后自行缓解，无天旋地转，无脑鸣，无耳鸣、恶心、呕吐，无视物成双、黑蒙及一过性意识丧失，无口吐白沫、四肢抽搐，家属急来我院急诊科，做头颅128排CT示：腔隙性脑梗塞，为进一步诊治拟“短暂性脑缺血发作”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。既往史：既往有“高血压病”病史10年，最高达170/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”控制，未规律服药，平时血压控制不详，3月前因“脑梗死”在我科住院，无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.7℃,P:88次/分,R:20次/分,Bp:151/75mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级，双病理反射阴性。肌酐 107.8 umol/L;胱抑素C 1.59 mg/L 白细胞 4.10 10^9/L;嗜碱性粒细胞百分比 1.24 %;平均血红蛋白量 32.9 pg 头颅MRI示：1.左侧颈内动脉虹吸部尖椒状血流信号，考虑动脉圆锥及余颅内MRA平扫以上所述异常改变（所示血管多发狭窄），考虑重度脑动脉硬化所致。2.右侧椎动脉管腔纤细，考虑先天发育。建议结合临床，进一步检查。

诊断处理

诊断：1. 短暂性脑缺血发作 2.高血压病3级治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。