突发言语不清、右侧肢体无力2小时-医联

主诉病史

患者，男，55岁，以“突发言语不清、右侧肢体无力2小时”为主诉入院。现病史：2小时前，患者无明显原因突然出现言语不清，右侧肢体无力,与旁人交流存在障碍，能听懂旁人言语，右上肢上举受限，右手握物不紧，右下肢走路不稳，走路拖地，需人搀扶，无耳鸣、恶心、呕吐无视物成双，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，上述症状持续约1个半小时后缓解，期间症状再次发作,急来我院做头颅128排CT示：腔隙性脑梗塞，为进一步诊治收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便正常。既往史：既往有“慢性支气管炎”病史15年，无“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.0℃,P:74次/分,R:18次/分,Bp:125/85mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。血凝：凝血酶原活动度 144.00 %;部分凝血酶原时间 20.90 S;纤维蛋白原 1.97 g/L。

诊断处理

诊断：脑梗死治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，脑保护，理疗，营养神经，对症支持治疗。