言语不清、肢体无力、意识模糊-医联

主诉病史

【一般资料】男性,66岁, 【主诉】言语不清、肢体无力、意识模糊12小时。【现病史】患者昨日9时出现言语不利，肢体无力，摔倒在地，后逐渐嗜睡，今晨出现恶心、呕吐，故入院。本次发病以来无发热，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者意识不清，偶可叫醒。

查体辅查

【查体】 T:37.3℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:123/72/mmhg。推入病房，意识模糊，嗜睡，可叫醒，简单应答，不能对答。认知功能减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。视力视野不能配合。面部感觉不能配合。双侧鼻唇沟对称。伸舌居中。双下肢肌张力高，左侧上肢肌力3级，右侧肢体肌力0级，触痛觉不合作。双侧巴宾斯基征（+）。脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。左肺可闻及少量痰鸣音。心率70次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，双下肢无浮肿。【辅助检查】即刻血糖：6.7mmol/L；电解质（入院后第二天）：*钠133.6mmol/L；生化：*总胆红素25.1umol/L，直接胆红素9.2umol/L，*葡萄糖6.16mmol/L，同型半胱氨酸36.9umol/L，总胆汁酸14.58umol/L；血凝：*活化部分凝血活酶时间25.6Sec。心电图示：窦性心律心电轴正常心电图大致正常。头颅CT诊断:左侧基底节区脑出血；蛛网膜下腔出血；双侧基底节区侧脑室旁腔隙性脑梗死。

诊断处理

【诊治经过】给予天丹通络胶囊治疗脑梗死急性期，吸氧、脑保护、脱水、调控血压、止血、能量、纠正电解质、抑酸等对症支持治疗；监测生命体征；加强护理，预防肺部感染、褥疮等并发症；辅助予以患侧肢体气压治疗、针灸理疗、电动起立床等康复训练。住院1月，患者可扶持站立。