主诉 病史

【一般资料】 女性,63岁,农民 【主诉】 右侧肢体无力伴视物模糊2天入院。 【现病史】 于入院前2天,无明显诱因出现右侧肢体无力,伴视物模糊,头晕、恶心,无呕吐,无发热、咳嗽,无胸闷、胸痛。当时在家未行诊治,今日为进一步诊治而来我院就诊头颅CT示:①右枕叶梗塞②右丘脑、基底节区及右顶叶软化灶③右侧脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。时有饮水呛咳,无明显吞咽困难。 【既往史】 既往高血压病史10年,规律口服“寿比山”等降压药物治疗,血压控制可;脑出血病史6年,遗留有左侧肢体活动障碍,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详 【查体】 T:36.3℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:143/92mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄粱皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率68次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅱ级,右侧肢体肌力V级,左上肢肌张力稍高,左下肢及右侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。 【辅助检查】 头颅CT示:①右枕叶梗塞②右丘脑、基底节区及右顶叶软化灶③右侧脑萎缩 【初步诊断】 1.脑梗死;2高血压3级(极高危);3.脑萎:4脑出血后透症 【鉴别诊断】 脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。 【诊治经过】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食 【临床诊断】 1.脑梗死;2高血压3级(极高危);3.脑萎:4脑出血后透症