主诉 病史

【一般资料】 女性,61岁,农民 【主诉】 阵发性头晕伴视物模糊5天入院 【现病史】 入院前5天,无明显诱因岀现阵发性头晕伴视物模糊,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,今日为进一步诊治而来我院就诊,头CT示:右基底节区脑梗塞。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。 【既往史】 既往高血压病病史20年,规律口服降压药物治疗,血压控制可:否认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。 【查体】 T:36.9℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:155/94mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率62次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧offman征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。 【辅助检查】 头CT示:右基底节区脑梗塞。 【初步诊断】 1.脑梗死;2.高血压2级(极高危)。