主诉 病史

主 诉：意识模糊、言语不清2小时。 现病史：患者于2小时前无明显诱因出现意识模糊，言语不清，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动不灵，无胸痛、大汗，无抽搐及大小便失禁。在家未行特殊处理，为求进一步治疗，故来诊，门诊行脑CT检查及测血糖后以“脑梗塞、低血糖症”收入院。 患者病后精神状态差，未进食，大便正常，小便正常。 既往史：既往有高血压病史20余年，冠心病病史7-8年，未用药。糖尿病病史2年，在家用诺和锐30早晚餐前10u控制血糖，今晨应用诺和锐30 15u，自昨日起口服蜂胶胶囊4粒。有双下肢动脉血栓病史，行介入手术治疗。因左小趾坏疽于5月前、3天前行左小趾切除术，在家给予头孢类药物输液治疗3天。否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不详。 个人史：出生并成长于原籍，无长期外地居住史及疫区居住史，生活规律，无特殊生活习惯，无烟、酒嗜好，从事农业劳动，劳动条件一般。有农药接触史，无中毒史。无重大精神创伤史。 月经、婚育史: 初潮15岁，3-5/28，49岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经史；20岁结婚，育有4子1女，配偶及子女均健康，夫妻关系和睦。 家族史：无传染性及遗传性家族病史可查。

查体 辅查

T 37.2℃ P 96次／分 R 20次／分 Bp 160／80mmHg 老年女性，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，呼吸平稳，反应差，自主体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性一般，全身未见有皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，毛发分布正常，双眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。外鼻正常，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，未见分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。咽部粘膜无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未见异常。胸廓正常，呼吸动度对称。肋间隙正常。叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界左下扩大，心率96次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，肢体活动自如，左小趾缺如，左足趾缠绕纱布，关节正常，下肢无浮肿。 神经查体： 语言：不完全运动性失语。眼睑：下垂无；瞳孔：左侧3.00mm，光反射正常， 右侧3.0mm，光反射正常；眼球运动：正常，眼球无震颤。视野：正常,眼底：视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有动脉交叉压迹，复视：无，斜视：无。面部知觉：正常，角膜反射：正常。额纹：正常， 眼裂：正常，鼻唇沟：正常，口角：正常，听力：双侧Rinne试验均气导>骨导，Weber试验居中，伸舌：不配合，悬雍垂：未查。耸肩有力，运动四肢：无萎缩，无畸形。有自主运动，无不自动运动。指鼻试验不配合，跟膝胫试验不配合。肌张力正常。肌力：左上、下肢肌力分别为：Ⅴ级，Ⅳ级。右上、下肢肌力分别为：Ⅴ级，Ⅴ级。浅深感觉：正常。反射：肱二头肌：左++，右++，肱三头肌：左++，右++，膝腱反射：左++，右++，桡骨骨膜：左++，右++，腹壁反射：左++，右++，踝反射：左++，右++，跖反射：左-，右-，Hoffmann：左-，右-，Oppenheim：左-，右 -，Babinski：左-，右-，Chadock：左-，右-，Gordon：左-，右-，Kernig：左-，右-，Brudzinski：-。 辅 助 检 查 脑CT 左放射冠区及顶叶腔隙性脑梗塞。 

诊断 处理

诊断： 1. 脑梗塞  2. 低血糖症  3. 高血压病  4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  5. 糖尿病（2型）  6. 左小趾切除术后。 治疗：1.内科Ⅱ级护理，糖尿病饮食，监测血压，留陪人。     2.给予甲钴胺营养神经，葛根素改善循环，替硝唑抗感染，葡萄糖纠正低血糖症及对症治疗。     3.完善辅助检查。     4.病情已向患者讲明，表示配合治疗。

随访 讨论

鉴别诊断： 1.脑出血：患者有意识模糊、言语不清可考虑本病，无意识障碍，发病时血压无明显升高，脑CT未见出血灶可排除。 　　2.脑肿瘤：患者有意识模糊、言语不清可考虑本病，但本病人无慢性进行性加重头痛病史，无高颅压表现，脑CT未见占位病变可排除。