右乳腺浸润性导管癌-医联

主诉病史

【一般资料】女性，55岁。【主诉】右乳腺癌术后6年，拟行进一步治疗。【现病史】患者缘于6年前无意中发现右乳肿物,约2.0×2.0cm大小,质硬,无痛,无发热,无乳头溢液,无皮肤改变,就诊于当地医院行乳腺彩超示:1.左侧乳腺内低回声结节;2.左乳腺脂肪层偏强回声结节,考虑脂肪类肿物。后患者在在手术室局麻下行双乳肿物切除术,术中冰冻病理报:1.右乳癌;2.左乳良性病变。遂在局麻下行左乳肿物区段切除术、全麻下行右乳癌根治术。术后病理回报:右乳腺浸性导管癌I级,区域淋巴结未见转移癌0/17,病理学分期pT2N0M0IIA期。免疫组优结果回报:ER(++),PR(++),C-crb-X（-),p53(+),Ki-67(5%),CD44V6(+++),E-cadherin(+),CK34BE12(+)。给予TA方案化疗共六个周期。化疗后口服来曲内分泌治疗5年。患者出院后规律复查,现为行进一步治疗入院。【既往史】既往“子宫切除术后”13年,“双侧卵巢切除本”后7年,“颈胸腰椎间盘突出”病史6年余,“胸腰椎体血管瘤”病史6年余,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史,无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.3℃,P68次/分，,R19次/分,Bp115/80mmhg，周身浅表淋巴结未触及,右乳缺如,右侧胸壁可见一长约15cm手术瘢痕,愈合良好,左乳未见异常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,律齐,各膜听诊区未及病理性杂音,腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。【辅助检查】血常规:WBC7.24×109/L,HGB119g/L,PLT312×109/L,NEU2.1×109/L,NEU%63.4%。大生化:ALT10U/L,AST10U/L,TP60.2g/L,TBIL8.4umol/L,CREA42.0umol/L，UA445umol/L,GLU5.30mmol/L,CHOL6.01mmol/L,TG2.48mmol/L,电解质未见明显异常。甲功五项、肿瘤五项、凝血四项、便常规、D二聚体均未见明显异常。头颅+上腹MRI示:1.脑MRI平扫未见明显异常；2.副牌；3.两肾小囊肿；4.平右侧肾上腺水平胸椎内异常信号影,建议进一步检查。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部CT:1.右侧乳腺癌切除术后改变；2.左肺下叶肺气肿伴肺大泡形成；3.甲状腺右叶异常密度影；4.主动脉硬化改变。骨扫描:胸骨、右侧股骨近端血运丰富代谢旺盛灶。浅表淋巴结彩超:双侧颈部肿大淋巴結,双侧锁骨上窝未见明是肿大淋巴結。双侧腹股沟区未见明量肿大淋巴结。双侧乳腺彩超:右側乳腺切术后,左侧乳腺未见明显异常。甲状腺彩超:甲状腺右叶囊实性结节:考虑腺瘤可能。心脏彩超:二、三尖少量返流,左室舒张功能减低,EF68%。纤维结肠镜检查:粘膜未见异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.右乳腺浸润性导管癌术后2颈胸腰椎间盘突出3胸腰椎体血管瘤4.双侧卵巢切除术后5.子宫切除术后【鉴别诊断】根据:①症状:右侧乳腺肿块:②手术史:右乳癌根治术③术后病理:(右)乳腺浸润性导管癌:④既往多周期化史及内分泌治疗史。诊断明确。【诊疗经过】给予注射用曲妥珠单抗治疗。给予唑来膦酸静点抑制骨破坏,治疗上给予提高免疫、中药抗肿瘤、改善循环等对症治疗,患者病情平稳,今日出院。