主诉 病史

患者，女，74岁，因“发现右乳包块1年”就诊。 1年前，患者无明显诱因扪及右乳外侧一鹌鹑蛋大小包块，无压痛，乳头无溢血溢液，无局部红肿。患者未予重视，未到医院就诊，未接受任何治疗。病程中患者自觉包块大小无明显变化。为进一步诊治，患者于我院门诊就诊，乳腺彩超：右乳9点钟方向腺体层内见一异常回声，大小约17*18mm，边界不清，形态不规则，边缘呈蟹足状，无包膜，以低回声为主，回声不均，可见点状强回声伴声影，后方回声衰减，其内见条状血流信号。提示：右乳实性占位病变，BI-RADS分类：5类（乳腺癌可能）。门诊以“右乳包块待查”收入院。超声引导下右乳包块核心穿刺提示：（右）乳腺癌，ER（-），PR（-），CerbB-2（2+），Ki67 10%（+），P53 5%（+）。 患者一般情况可，既往史无特殊疾病。

查体 辅查

-查体：双乳对称，两侧乳头在同一水平，无乳头内陷，未见酒窝征、橘皮征，无表皮静脉曲张，无红肿、无皮肤破溃。双乳质软，右乳9-10点钟方向距乳头3cm处可扪及一3*2cm大小包块，质硬，表面不光滑，边界不清晰，活动度欠佳。余乳腺组织、双侧腋窝及双侧锁骨上未扪及异常。 -乳腺彩超：右乳9点钟方向腺体层内见一异常回声，大小约17*18mm，边界不清，形态不规则，边缘呈蟹足状，无包膜，以低回声为主，回声不均，可见点状强回声伴声影，后方回声衰减，其内见条状血流信号。提示：右乳实性占位病变，BI-RADS分类：5类（乳腺癌可能）。 -乳腺钼靶：右乳外上一不规则结节影伴小钙化，恶性可能。BI-RADS分类：5类。 -胸片：未见明显异常。 -腹部彩超：未见明显异常。 -24小时动态心电图：1、窦性+异位心律，最快窦性心室律111次/分；2、多源室上性早搏总数118次，成对8阵，室上速1次，长9个。 -心脏彩超：1、左房增大；2、主动脉根部略增宽；3、左室舒张功能减退；4、左室收缩功能测值正常。左室射血分数：70%。

诊断 处理

诊断：右乳浸润性癌 处理：若无手术禁忌，拟行右乳单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检+术中冰冻。

随访 讨论

继续完善FISH检查，明确有无HER2基因扩增。考虑患者年龄较大，术后需根据病检结果，行多学科讨论，制定下一步治疗方案。