右乳腺浸润性导管癌-医联

主诉病史

【一般资料】女性,58岁, 【主诉】乳腺癌术后5年余，发热1天。【现病史】患者缘于2011-10无意中发现右乳肿块(大小约5X6cm),伴疼痛,就于当地附属医院,完善检査考虑乳腺恶性肿瘤,行三周期新辅助化疗(具体方案不详)后行右乳癌根治术,术后病理示:(右)乳腺浸润性导管癌。术后辅助化疗三周期(具体方案不详)、化疗结束后行放疗(具体剂量不详)、曲妥珠单抗治疗十周期。2015-7患者复查发现右部淋巴结转移,提示肿瘤进展,给予曲妥珠单抗治疗七周期,疗效评价PD:给于紫杉醇+拉帕替尼四周期,疗效评价PD。后行TDM1治疗五周期,末次化疗时间为2017-09-06。1天前患者出現发热,体温最高达39.2℃,伴咳嗽、咽痛,无寒战,无咳痰等不适,今日患者为行进一步治疗入院。【既往史】既往体健。否认肝炎，结核，伤寒，疟疾等传染病史，无外伤史，无药物及其他过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T:39.2℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:120/70/mmhg。颈部多发淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，右侧乳腺缺如，局部可见一长约10公分手术瘢痕，愈合良好，左侧乳腺正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。【辅助检查】入院后查血常规:血红蛋白111g/L,白细胞6.55×109/L,血小板134×109/L,中性粒细胞数4.6×109/L。PCT:0.11ng/ml.2017-09-25复查血常规:血红蛋白114g/L，白细胞2.94×109/L,血小板82×109/L,中性粒细胞数0.7×109/L。血气分析:PO278.00mmHg,HCO3-27.90mmol/L,TCO229.2mmol/L,余未见明显异常。BNP:75.3pg/ml，血培养结果提示无细菌生长。2017-09-27复査血常規:血红蛋白119g/L,白细胞23.13X109/L,血小板96×109/,中性粒细胞数20×109/L。心电图示:窦性心律,T波改受,Q-T间期延长。胸部CT提示:1.右肺中叶纤维条索；2.左肺上叶舌段斑片影,考虑局灶性感染；3.支气管炎；4.脂肪肝。2017-09-24复查胸部CT:1.右肺中叶、左肺舌叶索条及磨玻璃影；大致同前；2.慢性支气管炎,双肺多发下叶间隔增厚,大致同前；3.前图像示双肺下叶背侧胸膜下坠积效应此次检查较前减轻,胸膜下限大致同前。

诊断处理

【初步诊断】 1.右乳腺浸润性导管癌术后化放疗后颈部淋巴结转移2.发热原因待查【鉴别诊断】根据①症状：右侧乳腺肿块②手术史：2012-1行右乳癌根治术③术后病理：（右侧）乳腺浸润性导管癌④既往多周期多方案化疗史及放疗史⑤靶向药物治疗史。诊断明确。【诊治经过】治疗上给予注射用曲妥珠单抗治疗。给予抗感染，中药辅助抗肿瘤，提高免疫力，提升白细胞等对症处理，患者病情平稳，予以出院。