多发性脑梗死-医联

主诉病史

【一般资料】男性,48岁,农民【主诉】右侧半身不遂20余天。

查体辅查

【查体】 T:36.1℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿。言语不利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，腕背伸未引出，右下肢I期，踝背屈未引出。坐位不能，肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

诊断处理

【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，吲达帕胺片口服以降压，诺和灵皮下注射以降糖，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，肌氨肽苷静点改善肌力，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以改善微循环及对症药物治疗。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。