多发性脑梗死-医联

主诉病史

【一般资料】男性,58岁【主诉】头晕、头痛间作6年，加重1周。【现病史】患者缘于6年前无诱因出现头晕，突然昏仆，曾于我院诊断为“脑梗死”并住院治疗（具体用药不详），症状好转出院，平素口服药物控制症状（具体不定）。1周前患者再发头晕，头重昏蒙，头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无言语不利，无口角歪斜，无肢体活动不利，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，在家口服“眩晕停片”等药物治疗，症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。【既往史】有“高血压”病史5年；血压最高达“180/120mmHg”，自服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制差；“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年；“2型糖尿病”病史3年，血糖最高达“12.3mmol/L”，未规律治疗，目前患者四肢远端麻木、针刺样疼痛，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:74次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。【辅助检查】心电图示：窦性心律，74次/分。头颅CT：右侧丘脑、右侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。上腹部超声：脂肪肝。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化。胸片：两肺纹理增多，主动脉硬化。肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、血沉、凝血功能，未见异常，空腹血糖7.3mmol/L。

诊断处理

【初步诊断】 1.多发性脑梗死2.高血压病3级（极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病4.2型糖尿病糖尿病周围神经病变5.双侧颈动脉硬化【鉴别诊断】（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。（2）梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予抑制血小板聚集阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，替米沙坦片口服以降压、格列美脲片口服以降糖，长春西汀静点以扩血管、乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，血栓通静点以活血化瘀、通络。