高血压头晕7天-医联

主诉病史

【一般资料】男性，65岁【主诉】主因:头晕7天入院。【现病史】患者缘于入院前7天,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,有时头痛不适,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、慶泻,能进行一般日常活动,未诊治,亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅MRI示:延髓内斑片状新发脑梗死·两侧基底节左侧丘脑点片状软化灶·两侧侧脑室旁两侧额叶条片状慢性缺血性改变。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。【既往史】既往高血压病史5-6年,高时195/117mmHg,口服“兰沙奥美沙坦酯片”治疗,血压控制尚可:1年前有脑出血病史,未遗留后遗症;无糖尿病、冠心病病史。

查体辅查

【查体】查体:体温:36.8C呼吸:18次/分·脉搏:70次·血压155/99mmHg·发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心脏浊音界不大,心率70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹钦,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双側瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。【辅助检查】头颅MRI示:延内斑片状新发脑梗死·两侧基底节、左侧丘脑点片状软化灶两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死;2.高血压1级。【治疗处理】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予兰沙奥美沙坦酯片药物治疗,注意观察病情变化