高血压头晕6天-医联

主诉病史

【一般资料】女性，71岁【主诉】头晕6天入院。【现病史】患者缘于入院前6天无明显诱因下出现头晕,不伴胸闷、气短,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无言语不利,无视物旋转,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。患者在家未行特殊治疗,为进一步诊治来本院就诊。查头CT示:脑干梗塞·两側基底节区多发腔梗·脑动脉硬化性白质脑病。遂以“脑梗死”入我科。患者自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。【既往史】既往高血压病史10年,脑梗死病史5年,留有右侧肢体活动障碍。否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】体温36.5℃，脉搏60次分,呼吸18次分，血压152/92mmHg，发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力V级,两侧肢体肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断处理

【初步诊断】 1，脑梗死 2.高血压病【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别【诊疗经过】 1.送检血常规、尿、便常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食,规律口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压药物治疗。密切观察病情变化。