经皮椎体后凸成形术-医联

主诉病史

女，76岁。因摔倒伤及腰部疼痛、活动受限40d于2015年12月入院。患者40d前不慎摔倒，臀部着地，伤后感腰部疼痛活动受限，当时无昏迷、头痛头晕、胸闷憋气、四肢麻木无力、恶心呕吐及大小便失禁。由家人送外院诊治，相关检查后考虑腰椎压缩骨折，未住院治疗，在家卧床休息及口服止痛药（具体不详），保守治疗后病情加重出现腰部及双侧大腿疼痛，为进一步治疗到我院就诊。既往原发性高血压30年，规律服用氨氯地平、厄贝沙坦治疗，自诉血压控制良好；冠心病25年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀，20d前可疑心绞痛发作1次；帕金森病史多年，规律服药治疗。

查体辅查

入院查体：BP165/101mmHg，HR79次/min，RR20次/min，SpO291%，神志清楚，双上肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音。辅助检查：腰椎正侧位X线片示L1椎体压缩骨折；腰椎CT（平扫+重建）及MR（平扫）示L1椎体压缩骨折；胸部正位X线片示双肺纹理多；骨密度检查示重度骨质疏松；心电图示房性早搏；超声心动图示主动脉瓣中度狭窄，左室射血分数51%；下肢血管超声示双下肢肌间静脉血栓形成。实验室检查：血常规Hb98g/L；尿常规尿蛋白1+；生化、凝血检查大致正常；动脉血气检查示PaO2 62mmHg。专科查体：自主体位，蹒跚步态。胸腰部无软组织肿胀，腰部L1棘突水平触痛、叩击痛阳性；功能活动受限；双下肢活动肌力及感觉正常。术前诊断：L1椎体压缩骨折；骨质疏松症；冠心病；高血压病；帕金森病；贫血；下肢肌间静脉血栓形成。

诊断处理

患者术前常规禁食水，完善术前检查，评估并存疾病。入室后建立静脉通路，监测脉搏血氧饱和度、无创血压和心电图。采用双侧T12～L1间隙PVB：患者俯卧于手术床，胸部下面垫胸枕，双下肢略屈曲。使用G形臂机定位L1椎体，记号笔标记L1椎体的棘突，旁开棘突约2 cm处作为穿刺点。选择超声联合神经刺激器引导下进行PVB阻滞，神经刺激器起始电流1mA，频率2Hz，脉冲宽度0.1ms。超声定位选择M-Turbo便携式超声仪低频凸阵探头。局部麻醉药物选择0.4%罗哌卡因，单侧PVB药量为10ml。常规消毒局部皮肤，铺巾，无菌耗材包裹超声探头，同时将神经电刺激器与刺激针连接，准备穿刺。采用1%利多卡因浸润穿刺点，操作者左手持超声探头，右手持穿刺针，在超声实时引导下进针，PVB采用传统入路，平面外穿刺技术。超声探头置于脊柱中线L1椎体水平行矢状切面扫描，找到L1椎体棘突后，侧向移动探头，直至关节突、横突和腰大肌的典型超声图像出现。在超声探头外侧中点处进针，当针尖越过L1椎体的横突上缘后，注意观察肋间及腹壁肌肉是否发生颤搐，若穿刺针越过L1横突上缘1 cm后，未引出上述靶肌肉颤搐，退针调整方向后继续缓慢进针直至肋间及腹壁肌肉出现颤搐，然后将刺激电流减小至0.5mA，若仍能引出靶肌肉的颤搐，且穿刺针回抽无血、脑脊液，给予0.4%罗哌卡因3ml，观察5min。若患者无蛛网膜下腔阻滞征象和其他不适后，再给予0.4%罗哌卡因7ml，局麻药共计10ml。依法行对侧PVB，穿刺完成后，覆盖无菌纱布，利用针尖测定患者的麻醉阻滞范围。麻醉满意后行PKP，患者顺利完成手术，麻醉时间为73min，手术时间49min，术中出血量2ml，术中及术后均无麻醉相关并发症。PVB完成10min后测定麻醉平面，左侧麻醉平面上界为T12，下界为L3；右侧麻醉平面上界为T12，下界为L4。患者在手术通道建立、球囊扩张椎体和灌注骨水泥等关键手术步骤中均无疼痛不适，手术依从性好，术中未追加镇静镇痛药物。术后1d出院。术后1年随访无麻醉相关并发症。