，左颞开颅血肿清除术-医联

主诉病史

患者，男，57岁，身高172 cm，体质量80kg，脑溢血（右基底节出血），左颞开颅血肿清除术后12d、气管切开术后11d，气管切开造口出血、颈前区血肿，拟行气管插管全身麻醉下气管造口清创、气管套管重置术。患者入室清醒，GCS评分12分（M6V2E4），气管切开、气管套管在位通畅，脱氧SpO298%，BP138/78mmHg，HR78次/min。复习病史：患者术后出现低氧血症，紧急气管插管，发现咽喉水肿，2次尝试失败，改行气管切开。

诊断处理

气管套管连接麻醉呼吸机实施全凭静脉麻醉，静脉注射芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、顺苯磺酸阿曲库铵3mg，持续微泵注射瑞芬太尼300μg/h+丙泊酚200mg/h。气道管理方案一：尝试将ID5.0带气囊的气管导管从气管套管内插入，阻力大，尝试失败，放弃。气道管理方案二：经口视频喉镜气管插管。目镜下见会厌苍白、水肿，“U”型弧度消失；会厌下方组织水肿，未见前庭裂、左右声襞、勺状软骨等结构显现，没有确切的裂隙显露，深部显露食道入口（胃管置入）。麻醉医生依据临床经验在会厌下方发现可疑黏膜皱襞，中心聚集处有带蒂息肉样“血块”向外突出，吸痰管牵引但不能吸出，不能排除是上次气管插管损伤的黏膜，不敢强行钳出；尝试气管插管（ID6.5），阻力大；替换更细气管导管（ID5.0），拔出导引丝，左右旋转进入，有明显阻力突破感，插入气管，患者呛咳；加深麻醉，控制呼吸，拔出气管套管，清理创面，发现组织感染、水肿导致肌层血管裸露、出血。重新置入气管套管，缝合固定，拔出气管导管，带出2.0 cm×0.8 cm血块，分析由气管切开口出血逆行进入声门所致。