主诉 病史

【一般资料】 女性,64岁 【主诉】 脑出血锥颅术后1.5月，发现脑积水半月。 【现病史】 患者1.5月前因“左侧基底节区脑出血”与我院行锥颅血肿外引流术，手术顺利，术后遗留意识不清，自动睁眼，无言语，不能遵嘱动作，左侧肢体偶见不自主动作，右侧肢体偏瘫，留置胃管及尿管，通过胃管给予流食；半月前复查头颅CT发现脑室系统扩大，遂以脑积水收入院治疗 【查体】 T:36.6℃,P:85次/分,R:17次/分,BP:134/78mmhg。发育正常,营养中等,神志朦胧，查体不合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常，肌力查体不合作。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。 【诊治经过】 急症收入病房予神经外科I级护理，心电、血氧监测，向患者亲属交代患者目前病情，患者家属选择输液保守治疗，给予患者降压、脱水、清除氧自由基、营养脑细胞等治疗，复查头颅CT平扫，密切观察患者病情变化。