甲状旁腺切除术麻醉-医联

主诉病史

患者，男，40岁，58 kg，因骨痛伴甲状旁腺激素升高19个月入院。高血压病史7年，最高达190/100 mmHg。6年前因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”开始规律血液透析，2年前出现骨痛症状，19个月前发现甲状旁腺激素升高，约3 600 Pg/ml，未采取治疗。1年前面部开始变形，目前患者下颌明显前突，双颧隆起，鼻部内陷，双唇不能闭合；牙齿松动、颅面骨质呈海绵状，同时胸廓骨骼畸形，双手杵状指；全身骨骼触痛明显，身高缩短10 cm。

查体辅查

实验室检查：甲状旁腺激素5 000pg/ml，血钙2.44 mmol/L，血磷2.14 mmol/L，血钾4.28mmol/L，碱性磷酸酶1 811 IU/L，红细胞计数2.58×1012/L，Hb 68 g/L，Hct 0.22，红细胞平均血红蛋白量26.4 pg。甲状旁腺彩超示：甲状腺右叶下部背侧深面见以实性为主的混合性回声，大小约2.5 cm×2.1 cm，形态不规则，实性部分血流较多，内并见多发条块状强回声，甲状腺左叶中部背侧见低回声，大小约1.59 cm×0.64 cm×1.26 cm，边界清。甲状腺左叶下极下方见同上性质回声，大小约1.5 cm×1.4 cm，血流较多。

诊断处理

术前评估：ASAⅢ级，MallampaiⅣ级，张口度为两横指，甲颏距离为7 cm。术前电子喉镜检查：会厌形态良好，抬举正常，舌根部淋巴滤泡增生。肾功能衰竭病史，高血压病史。心功能Ⅲ级。术前常规禁食水。患者入室后常规进行监测，BP 170/100 mmHg，HR 75次/分，SpO2 99%，建立左前臂静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压，监测体温和BIS。患者半坐位，带牙齿护具，1%丁卡因行舌根、咽喉表面麻醉，10 min后静脉注射咪达唑仑2 mg，舒芬太尼10 ug，保留患者自主呼吸浅麻醉后，可视喉镜置入口腔，声门显露程度为Ⅱ级。撤出喉镜，静脉注射顺式阿曲库铵3 mg、丙泊酚140 mg、舒芬太尼20μg，5 min后进行气管插管入喉返神经监测气管导管，一次成功，接呼吸机行机械通气，VT 450 ml，RR 12次/分，I：E 1：2。术中吸入七氟醚维持麻醉，七氟醚呼气末浓度1.0～1-2 MAC。术中维持BIS值40～60，BP 140 150/80～90 mmHg，HR 70～90次/分，PETCO2 35～40 mmHg。手术开始后35 min测量神经肌电信号值为1306μV，术中神经肌电信号监测顺利，术中行血气分析监测，同时通过动脉通路抽血监测甲状旁腺激素水平，围术期血气分析结果无明显变化，甲状旁腺完全切除后30 min测得甲状旁腺激素水平为334.2 pg/ml，手术历时3 h 40 min。术毕停止麻醉药吸入，8 min后BIS恢复到75，自主呼吸恢复并睁眼，握手有力，10 min后通气量恢复正常，PETCO2 35～40 mmHg，RR12～18次/分，BIS 90，意识清楚，充分吸痰后拔除气管导管，观察30 min后送返监护室。术后随访，患者无恶心、呕吐、寒战等并发症，切口VAS疼痛评分为2分，术后8 d出院。