主诉 病史

患者男，15岁，因慢性肾功能衰竭行腹膜透析6年，骨痛伴皮肤搔痒4年入院。血甲状旁腺激素（PTH） 208.6 pmol/L，血钙1.5 mmol/L，血磷2.03 mmol/L，碱性磷酸酶（AKP） 332.7 U/L。  

查体 辅查

超声检查：双肾无结石；甲状腺形态正常，于右侧叶中下极近背侧可见一大小约1.1 cm×0.6 cm的低回声，边界清，形态规则（图1），彩色多普勒血流显像（CDFI）示其内见丰富血流信号（图2）；另于左叶上、下极及右叶上极背侧分别见0.6 cm×0.5 cm、0.7 cm×0.5 cm及0.5 cm×0.4 cm的低回声，边界欠清。

诊断 处理

图1右甲状腺内异位甲状旁腺二维声像图甲状腺下极背侧低回声结节，形态规则，边界清晰（箭头所示）  

图2右甲状腺内异位甲状旁腺彩色多普勒血流图低回声结节内见丰富血流信号（箭头所示）   超声提示：①右甲状腺结节（腺瘤？）；②双甲状腺背侧结节（甲状旁腺增生？）。99Tcm-MIBI SPECT/CT提示：双甲状腺后方及右侧叶下极内异常浓集结节影。临床拟诊继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT），在全麻下行手术探查。术中分别于左叶上、下极及右叶上极背侧扪及约1.1 cm×0.7 cm、1.2 cm×0.6 cm及1.2 cm×0.8 cm结节；并于右叶下极内扪及约1.0 cm×0.5 cm结节，质地中等，边界清；行甲状旁腺全切术（PTX）＋甲状旁腺自体移植术（右前臂）＋右甲状腺结节切除术。术后病理：双甲状旁腺增生、右甲状腺结节为甲状旁腺组织。   术后9月复查，PTH 8.1 pmol/L，血钙2.28 mmol/L，血磷2.19 mmol/L，AKP 114.7 U/L，身高增长10 cm，骨痛消失，皮肤搔痒症状减轻。

随访 讨论

甲状旁腺在胚胎期随胸腺下降，因下甲状旁腺位置变化较大，异位较多，大多异位于甲状腺下极和胸腺之间，而异位于甲状腺内发生率约为0.7%～3.4%，其中70.6%发生于右侧叶，并以下极1/3处多见。SHPT为肾衰竭透析患者常见并发症，因钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺分泌亢进，主要表现为骨质疏松、骨痛、骨折、泌尿系结石、皮肤搔痒等症状。   本例有肾衰透析史，有骨痛和皮肤搔痒症状，超声显示双肾无结石，双甲状旁腺增生伴右甲状腺下极结节，手术证实为SHPT合并甲状腺内异位甲状旁腺。可能该例甲状旁腺为非瘤样增生，超声不能显示其全貌致测值较实际小。目前定位诊断异位甲状旁腺的技术有超声、颈胸部增强CT及99Tcm-MIBI核素扫描。   本例超声表现为甲状腺内富血供低回声结节（图2），误诊为甲状腺来源，而SPECT/CT提示右甲状腺内异常浓集结节影。早期的SHPT患者可予钙敏感受体激动剂、维生素D等药物治疗，对于晚期患者行PTX是唯一有效的治疗方法。PTX后机体内尿毒症的内环境依然存在，残留甲状旁腺可能会再次受到刺激致增生复发，且颈部手术较前臂难度及风险大，因此，多数学者推荐PTX＋前臂移植术。本例行PTX＋前臂移植术＋异位甲状旁腺切除术，术后9月随访无复发，身高增长10 cm。