甲状旁腺功能亢进症-医联

主诉病史

一、临床资料例1，女，46 岁，ASA Ⅲ级。因乏力、消瘦3个月，神志淡漠伴发热、胸闷、呕吐10 余天入院治疗。体格检查：体温38 ℃，血压（BP）150/90 mmHg，心率（HR）102 次/min。患者精神差，慢性病容。测甲状旁腺素（PTH）2 829.6 pg/ml，血红蛋白91 g/L，总蛋白48 g/L，白蛋白29 g/L，血钙4.42 mmol/L，血磷0.85 mmol/L，血钾3.1 mmol/L，血糖7.6 mmol/L，肌酐180.2 μmol/L，尿素氮19.6 mmol/L。超声心动图示：左心室收缩功能正常，心包积液，心动过速。颈部彩超示：甲状旁腺结节性病变，考虑甲状旁腺增生。胸部CT 示：前上纵隔内可见一约2 cm×5 cm×1.5 cm椭圆形阴影，边界清楚，呈不均匀中等强化。入院诊断：（1）原发性甲状旁腺亢进；（2）上纵隔占位；（3）肾功能不全；（4）低蛋白血症；（5）高钙血症。

查体辅查

治疗措施：严格低钙饮食，给予大量生理盐水、呋塞米、依降钙素等降低血钙浓度；纠正水电解质酸碱平衡：改善贫血、低蛋白血症；血液透析改善肾功能。经血液透析及药物等非手术治疗，降血钙效果不佳，考虑甲状旁腺功能亢进症合并高钙危象而行手术探查。患者入室时，BP 140/80 mmHg，HR 105 次/min，血氧饱和度（SpO2）96%。术中监测无创及有创动脉血压、SpO2、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温、脑电双频指数（BIS）、动脉血气（血钙）及PTH 水平。建立右前臂静脉通路。麻醉诱导：力月西2 mg、芬太尼 0.1 mg、依托咪酯12 mg、顺阿曲库铵15 mg，面罩正压通气3 min 后，采用可视喉镜进行气管插管（应用神经探测仪，ID 7.0），1 次成功。患者无呛咳及肢动，血流动力学稳定。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1 持续输注，七氟醚1%～2%吸入。先颈部切口行甲状旁腺探查、甲状旁腺部分切除术，在切除甲状旁腺前及切除后5、15 min 分别抽血检测血清PTH 水平为2 816.0、2 138.2 及1 698.9 pg/ml，动脉血气检测血清游离钙水平分别为4.1、4.08、3.52 mmol/L。证实切除效果不明显，快速病理结果显示甲状旁腺增生，关闭颈部切口。再行劈胸骨、纵隔肿瘤切除术，切除后5、15 min 分别抽血检测血清PTH 水平为311.5及269.7 pg/ml，动脉血气检测血清游离钙水平分别为3.6、3.02、2.48 mmol/L，证实切除有效，病理结果显示胸腺囊肿，手术共历时4 h 35 min，患者清醒后拔管，安全送返病房，术后12 d 出院。

诊断处理

例 2，男，31 岁，ASA Ⅲ～Ⅳ级。因全身骨痛半月，神志淡漠伴发热、胸闷，咳嗽，咳脓性黄痰2 d 入院治疗。患者精神差，慢性病容，面部水肿，全身水肿。查体双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，体温39 ℃，BP 130/70 mmHg，HR 116次/ min，血钙4.48 mmol/L，血磷0.67 mmol/L，PTH1 835.2 pg/ml，血钾3.0 mmol/L，血糖9.60 mmol/L，白细胞计数17.71/L，血红蛋白98 g/L，ALT 57 U/L，AST 50 U/L，总蛋白44 g/L，白蛋白26 g/L，球蛋白18 g/L，肌酐272 μmmol/L，尿素氮24.7 mmol/ L。胸部CT 示：双肺内可见多发大片状密度增高影，双肺炎症，右侧胸腔积液。超声心动图示：左心室收缩功能正常，心包积液，心动过速。颈部彩超示：甲状旁腺结节性病变，考虑甲状旁腺增生。入院诊断：（1）原发性甲状旁腺亢进；（2）肺部感染（双侧）；（3）肾功能不全；（4）低蛋白血症；（5）高钙血症。治疗措施：给予抗感染治疗肺部感染；纠正水电解质酸碱平衡：给予大量生理盐水、呋塞米、依降钙素等降低血钙浓度；改善贫血、低蛋白血症；血液透析改善肾功能。经血液透析及药物等非手术治疗，降血钙效果不佳，血钙危急值示4.52 mmol/L，有高钙危象，病情危重，随时有发生心脏骤停及死亡危险，必须急诊行甲状旁腺探查切除术。患者入室，BP 100/60 mmHg，HR 105 次/min，SpO2 93%。术中监测无创及有创动脉血压、SpO2、ECG、PETCO2、体温、动脉血气（血钙）及PTH 水平。建立右前臂静脉通路，该患者肾功能不全，肝功能差，伴有发烧、咳嗽、咳痰，肺部感染严重，麻醉方法选择颈丛神经阻滞麻醉。颈深丛采用颈四一点阻滞法，阻滞药物为2%利多卡因10 ml，0.75%罗哌卡因10 ml 加0.9%生理盐水10 ml 稀释到30 ml，每侧颈丛各15 ml。辅助瑞芬太尼2～4 μg·kg-1·h-1持续静脉输注。麻醉效果良好，患者生命体征平稳。在切除甲状旁腺前及切除后5、15 min 分别抽血检测血清PTH 水平为1 642.0、438.2 及298.9 pg/ml，动脉血气检测血清游离钙水平分别为3.90、3.16、2.62 mmol/L。证实切除有效，等待病理结果后关闭切口，病理结果为甲状旁腺腺瘤，手术历时2 h 20 min，瑞芬太尼用量0.35 mg。患者生命体征平稳，术后25 d 出院。 2 例患者术中生命体征均较平稳，麻醉效果满意，安全度过手术难关，术后随访，无手术及麻醉并发症。继续随访患者血清PTH 水平及血清钙水平，无特殊不适，血流动力学稳定。给予葡糖糖酸钙静脉滴注对症处理，血钙渐平稳，均安全出院。

随访讨论

二、讨论原发性甲状旁腺功能亢进症，是由甲状旁腺肿瘤（大多数为腺瘤，少数为腺癌）或增生致PTH分泌过多引起，是欧美国家常见内分泌疾病，黄色人种少见。腺瘤最常位于甲状旁腺，但也有6%～10%的患者腺瘤为异位性。异位甲状旁腺腺瘤可位于颈总动脉鞘内、胸腺内和前上纵隔等，后者常需剖开胸骨后摘除。甲状旁腺功能亢进可导致骨痛、骨折、高钙血症等，还可危害身体的其他多个系统，需积极诊治。非手术治疗效果不佳，外科手术是治疗甲状旁腺功能亢进症的最有效手段，术后出现低血钙为成功的标志。病理生理改变复杂，可引起电解质紊乱、骨质脱钙、贫血、低蛋白血症、肾功能损害及全身衰竭等。高钙危象是指任何原因导致血总钙值升高，且≥3.75 mmol/L，病情凶险。高钙危象主要指甲状旁腺危象，高钙危象的临床表现多累及神经系统、消化系统和泌尿系统，表现为全身软弱、嗜睡、昏睡、木僵、精神失常、心律失常、氮质血症及昏迷等，甚至突然死亡，故手术麻醉风险大。国内原发性甲状旁腺功能亢进症患者较少，多是肾功能不全后继发。继发性甲状旁腺功能亢进症由于甲状腺以外的各种其他原因导致的低血钙，继发引起甲状旁腺增生，分泌过多PTH，是慢性肾脏疾病患者的重要并发症之一，患者往往有肾功能不全的病史，通过肾功能及超声检查有双肾萎缩等来确诊。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的PTH分泌过多，通过对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。我们主要根据病史、体格检查、颈部彩超示：甲状旁腺结节性病变，相关的临床表现和实验室检查（血钙、PTH）判断为原发性甲状旁腺功能亢进症，以及术中病理和检验甲状旁腺激素、血钙的水平进一步确诊。原发性甲状旁腺功能亢进症合并高钙危象的麻醉处理要点：（1）术前准备要充分。监测并及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，降低血钙的浓度，注意防范高钙血症引起的心律失常、心搏骤停。治疗并改善心、肝、肾功能不全，改善贫血、低蛋白血症，治疗急性呼吸感染等。（2）术中需做好高血钙危象的预防和急救准备。高钙危象的治疗[5-6]，首先是尽快降低血钙水平，补充0.9%氯化钠溶液，加用利尿药物，促进尿钙排出，是最基本的措施。要预防输液过量导致的容量超负荷及电解质紊乱，术中加强监测，及时处理并发症。（3）选择合适的麻醉方法及麻醉药物，是提高手术麻醉安全性、减少意外及并发症发生的关键所在。例1患者甲状旁腺功能亢进症伴有上纵隔占位，宜选择气管插管全身麻醉。气管内插管全麻运用于甲状腺手术被认为是最安全的方法，全麻不但能保证麻醉效果，而且可方便术中的呼吸道管理。选择起效迅速、恢复快、副作用小的麻醉药物维持麻醉，麻醉深度要求适宜、平稳，血流动力学稳定、应激反应小。例2患者合并肾功能不全，肝功能差，伴有发烧、咳嗽、咳痰，肺部感染严重，全身麻醉术后可能无法拔除气管导管，肺部感染难以控制，甚至会出现脓毒性休克，危及生命。此例患者选择颈丛神经阻滞，阻滞药物为2%利多卡因10 ml，0.75%罗哌卡因10 ml加0.9%生理盐水10 ml稀释到30 ml，每侧颈丛各15 ml，药物浓度低，不会造成双侧膈神经的阻滞，麻醉效果好，同时辅以静脉镇痛药物，对患者的生理干扰最小，又能保证麻醉效果满意，患者保持清醒状态，术中可和患者对话以了解喉返神经功能，有利于避免喉返神经损伤。（4）要重视甲状旁腺功能亢进症患者的术后监测和处理。切除异常甲状旁腺组织后，血中PTH浓度骤降，大量钙迅速沉积于脱钙的骨中，可导致低钙血症，轻者手足唇面部发麻，重者则手足搐搦，严重时可导致低钙危象。因此，术后要严密观察病情变化，密切监测血钙水平，并及时补充钙剂。同时预防术后手术部位出血、水肿或喉返神经损伤导致的呼吸困难等并发症。（5）术中、术后搬动、转运患者需特别轻柔，以免发生骨折。由于甲状旁腺是调节钙磷代谢的器官，甲状旁腺功能亢进症时，血钙增高，钙磷大量从尿液排出，因而患者处于全身性骨质脱钙、疏松，肌无力甚至骨折。对于甲状旁腺功能亢进症合并高钙危象患者，做好充分的术前准备，选择合理的麻醉方法和用药，改善麻醉管理水平是提高手术麻醉的安全性，减少意外及并发症发生的关键所在。因国内原发性甲状旁腺功能亢进症患者较少，关于麻醉管理方面的临床相关报道相对来说更少，搜索相关文献作文献回顾内容资料不足，因此，本文主要介绍了我们对原发性甲状旁腺功能亢进症合并高钙危象围麻醉期处理的临床经验。