肺炎链球菌肺炎-医联

主诉病史

【病例摘要】患儿，男，2岁。主诉：发热、咳嗽3天，加重半天。患儿于3天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0℃”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。

查体辅查

【体格检查】 1.结果：T39.5℃，P182次／分，R70次／分，BP80/65mmHg；神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；颈软、无抵抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音；心率182次／分，可闻及奔马律，无杂音；腹软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑膜刺激征（-），病理反射未引出。2.体检特点：①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。②烦【辅助检查】 1，结果：(１)实验室检查：Hb100g/L,，WBC18×109/L、N0.65、L0.35；大便常规、尿常规无异常；CRP45mg/L；病原学检查：抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性，血培养阴性；动脉血气分析（在吸氧条件下）pH7.30、PaO27.30kPa,、PaCO26.5kPa,、BE-5mmol/L；生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。(2)X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为（-）；PPD（-）。(4)心电图：窦性心动过速。

诊断处理

【诊断】（1）肺炎链球菌肺炎（2）心力衰竭【诊断依据】 (1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。(2)患儿心率180次／分，与体温升高和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。(3)痰培养肺炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。躁，精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绀，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。(4)X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。【鉴别诊断】 (1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。(3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。【治疗】治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。