肺炎链球菌脑膜炎合并脑梗死-医联

主诉病史

47岁男性因流涕10d、发热1d、突发意识不清4h入ICU。入院前10d患者受凉后出现咳嗽、流清涕，无发热、喘憋、胸闷、意识改变、皮疹等症状，自服感康及头孢类抗菌药物疗效不佳。入院前1d出现高热达40.0℃，伴头痛，并逐渐加重，于社区医院静脉滴注（静滴）抗菌药物（具体不详）疗效不佳，并出现数次非喷射性呕吐。入本院查血白细胞计数（WBC）26.98×10^9/L、中性粒细胞比例（NEUT）0.937，X线胸片示双下肺纹理增强，提示右下肺感染，拟诊“肺炎”。患者入院2h出现意识障碍、抽搐，无双眼上翻及口吐白沫，持续约2min缓解，随后出现躁动，考虑颅内感染可能性大，给予镇静、降颅压、退热、抗病毒、抗炎等综合治疗。因患者烦躁明显需深度镇静，给予紧急气管插管呼吸机辅助通气后转入ICU。

查体辅查

体温39.5℃，呼吸频率22次/min，脉搏122次/min，血压168/85mmHg；镇静状态，瞳孔等大等圆，约4mm，对光反射灵敏；心肺复查体无显著异常；四肢肌张力和腱反射减弱，颈软，脑膜刺激征、神经系统查体不配合（镇静中）。

诊断处理

入院后静滴头孢曲松2gq12h，万古霉素1000mgq8h，地塞米松12mgq6h×3d，并给予镇静、呼吸机辅助呼吸、脱水、抑酸、营养支持等综合治疗。弥散性血管内凝血（DIC）检测提示高凝状态，结合患者处于深度镇静，为防止下肢深静脉血栓形成加用低分子肝素抗凝，并给予阿司匹林抗血小板聚集治疗。入ICU后未再出现高热。3d复查脑脊液仍培养出肺炎链球菌，但脑脊液常规生化指标明显好转；4d脱机；6d意识明显好转，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，拔出气管导管；11d转入神经内科进一步治疗，抗感染方案同前，地塞米松减至5mg/d静滴，停用抗凝治疗；入院后12d再次出现高热、谵妄，复查脑脊液提示细胞数、葡萄糖、微量蛋白均较前好转，但发热及谵妄症状逐渐加重至难以控制；14d给予深度镇静并行气管插管后再次转入ICU，继续给予万古霉素抗感染,在治疗急性脑血管病、脑出血、脑梗塞后遗症疾病过程中,需使用注射用脑蛋白水解物.