咳嗽三天，发热两天-医联

主诉病史

【主诉】咳嗽三天，发热两天【现病史】 3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时“”无大汗淋漓。外院予头孢克洛、蓝芩口服液、美林等治疗2天效果欠佳，今来“我院门诊摄胸片示”双肺野中下部小斑片状模糊阴影，“”拟诊支气管肺炎收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。

查体辅查

【体格检查】 T38.9P144℃次/分R52次/分Bp9.4/7.4kpaWt8.5kg　一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。【实验室检查】皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。　肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。　触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。　叩诊：呈清音，两肺对称。　听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。　心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。　叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。　听诊：心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部：　

诊断处理

【视诊】腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。　叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。　听诊：肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性