咳嗽伴发热三天-医联

主诉病史

【一般资料】患儿男。10岁，【主诉】咳嗽伴发热三天。乏力两天。【现病史】患儿于五天前无明显诱因下出现恶寒发热，T38.8度，伴咳嗽，咳痰，头痛，咽痛，稍流涕。听诊两肺少许痰鸣音。

查体辅查

【体格检查】测体温36.0脉博62次/分神清，精神萎靡，表情痛苦。发育正常营养中等，步入病房。咽部无红肿，扁桃体不肿大，颈软，无抵抗。颌下及颈部淋巴结无肿大（其它地方未查），颈软无抵抗，颈静脉无怒张。听诊两肺无明显罗音。心脏听诊无杂音。心律不整齐，可闻及早博。心率63次每分。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。肛门生殖器未查。巴彬斯基征（-）。

诊断处理

【初步诊断】上呼吸道感染，支气管炎，【治疗过程】退热栓1个塞肛1.NS100+阿莫西林钠克拉维酸钾2.4G+利巴韦林0.2+地米3MG2.GS250+清开灵10ML3.GS100+K110MG静滴，护彤1.5包日三次，先声咳喘宁口服。当天热退，精神好转。第二天晨又发热，又予退热栓塞肛。静脉用药同第一日。第三天患儿无发热。停地米，余同前。治疗三天后无发热，无明显咳嗽。第三天上午输完液后，傍晚患儿诉头痛，乏力，不欲饮食。腹痛，呕吐，呕吐胃内容物。非喷射状，食入即吐。无腹泻。家长自测体温正常。患儿呕吐后逐渐入睡，但时常又醒诉头痛。期间家长自予午时茶一包口服，臣功再欣1包口服。因较晚未带来诊治。第四天患儿头痛乏力无好转，感前额痛，上腹部稍疼痛。不爱动，精神欠佳。早晨服少量米粥后呕吐一次。带来我处诊治。