强直性脊柱炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,63岁, 【主诉】腰背部僵痛、活动不利半月余，加重伴头晕、头痛2天。【现病史】患者于半月前无明确诱因而出现腰背部僵硬疼痛、活动不利，傍晚加重，当时无发热、皮疹等，经休息及口服“双氯芬酸钠缓释胶囊75mg日1次”等药物，症状未见明显改善，近2天，上述症状加重伴头晕、头痛，今为进一步诊治，故急来我院，门诊以“强直性脊柱炎”收入院。现患者见：步入病房，神清语可，诉腰背部僵痛、活动不利伴头晕、头痛，时有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、左下肢烧热感，髋关节疼痛、下腹痛、双手拇指关节疼痛、嗳气、口干、双下肢乏力、活动后气短、心悸、出虚汗、咳嗽咳痰、视物模糊、颈项部僵硬酸痛、腹部胀满不适等症状，右手小指远端关节变形，左手无名指远端关节囊肿，无发热、皮疹、恶心、呕吐、晕厥、昏迷、心前区疼痛、肢体不遂等症，患者精神不振，睡眠欠佳，食欲一般，小便频，时有排尿困难，大便可，成形，1日1-2次。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:135/88/mmhg。发育良好，营养中等，体位自主，步态不稳，面容与表情忧虑，神志清楚,语言状态可，查体合作。皮肤及黏膜颜色正常，无皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块。毛发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻无异常，口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌居中,齿龈正常。咽部充血，红肿，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨压痛无，呼吸运动正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断处理

【诊治经过】入院予一般护理常规，二级护理，低脂饮食，忌生冷、刺激性及不洁食物，避风寒，注意休息，调畅情志，加强功能锻炼，树立战胜疾病的信心；完善化验检查：心电图及心电向量图示：ST-T异常；胸部正侧位片示：未见明显异常；骨盆示：未见异常；双手正位片示：右手小指远节指间关节炎；颈部血管及锁骨下动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴头臂干动脉分叉处粥样硬化斑块形成等；颅内血管彩超示：脑动脉硬化波形等；彩色经颅多普勒示：左侧大脑中动脉血流速度减慢右侧大脑前、中动脉血流速度减慢椎-基底动脉血流速度减慢；肝胆脾胰彩超示：脂肪肝肝囊肿；子宫附件彩超示：未见明显异常；双肾输尿管膀胱彩超示：未见明显异常；骶髂关节CT扫描示：强直性脊柱炎可能；腰椎间盘CT平扫示：腰椎退化腰3-5椎间盘膨出腰5骶1椎间盘突出；血常规示：WBC5.98*109/L PLT359.0*109/L HGB134.0g/l等；尿检示：正常；便检示：正常；风湿四项示：ESR40.0mm/h RF<10.00IU/mL CRP<13.9mg/L；CCP示：阴性；血生化示：UA405umol/L LP（A）404.0mmol/L GLU4.72mmol/L等；血流变示：全血粘度增高；HLA-B27示：阳性；乙肝五项示：小三阳；HBV-DNA示：《1.000E+02,。诊断明确。治疗上静脉给予注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗强直性脊柱炎、化瘀通络，改善循环代谢等药物，川芎嗪80mg，1/日，静点，苦碟子注射液40ml，1/日，静点，口服双氯芬酸钠缓释胶囊、追风透骨胶囊、冠心丹参滴丸、阿托伐他汀钙分散片等药物，并配以针刺、耳针、穴位贴敷等方法，患者症状逐步好转。但仍有尿频症状改善不明显。