主诉 病史

35岁男性，下腰痛5年余

查体 辅查

X线显示：典型强柱方椎，竹节样改变，三韧带钙化且走行平直（韧带走行平直与DISH鉴别点），此外双侧骶髂关节亦有改变9（间隙变窄、密度增高）。骨质疏松背景，小关节面异常。

诊断 处理

结果：强直性脊柱炎 点评： 强直性脊柱炎是一种原因不明的慢性非特异性炎症，本病主要侵犯中轴骨（关节）、骶髂关节受累和附着病①为其特征。本病曾命名为类风湿性关节炎，认为强直性脊柱炎是类风湿性关节炎的一个型别或称之为中心型。但近年来的研究表明，无论从临床表现、遗传因素、免疫反应、病理变化、影像学方面二者皆有明显不同。

随访 讨论

【病理】 强直性脊柱炎可能与细菌、病毒感染、内分泌失调、潮湿、受累、营养不良有关。病理学改变与类风湿性关节炎相似，是以非特异性滑膜炎及纤维素沉积为主。早期滑膜充血、水肿、软组织肿胀。继而，滑膜肉芽组织增生，关节软骨及软骨下骨质发生侵蚀破坏。与类风湿性关节炎相比，其渗出较轻而增生性改变显著。开始于骶髂关节，早期破坏、间隙狭窄及软骨下骨质硬化，向上侵及腰椎、胸椎，颈椎极少，韧带包括前纵韧带 、黄韧带 、关节及肌腱易发生钙化和骨化。本病可伴发胸、肋、锁骨肥厚症，亦可与类风湿关节炎伴发，与某些肠炎亦有相关。 【临床】 强直性脊柱炎多发于30岁以下男性，女性较少，男女比为5：1。发病隐匿，起初多为臀部、骶髂关节或大腿后侧隐痛，难以定位。下腰痛、不适为本病最常见症状，晨起加重（晨僵），活动后缓解。脊柱受累使其活动受限，肋椎关节受累使胸廓活动受限。活动期，骶髂关节，耻骨联合，棘突，髂嵴，大转子，坐骨结节及跟骨等疼痛及压痛。半数以上可出现外周关节疼痛和功能障碍，侵犯髋关节和肩关节。年龄在１４岁以下称之为幼年性强直性脊柱炎（JAS,Juvenile ankylosing spondylitis）,更易侵犯外周关节，且可首发为外周关节。１／４发生虹膜炎。少数侵及心血管、肺、肾等。 【实验室检查】 关节滑膜一般病理学检查为非特异性炎症。免疫组织化学分析，强直性急性期，部分可有Ｃ－反应蛋白升高，ＥＳＲ加快，９０％ＨＬＡ—Ｂ２７（＋），（正常人群中有４％－８％为阳性），风湿因子多为阴性，脊柱炎浆细胞浸润以IgG、IgA为主（类风湿性关节炎以IgM为主）。 【影像学检查】 ㈠X检查: ⒈早期表现为普遍性骨质疏松，不易诊断，且预后多不良 ⒉骶髂关节炎： 几乎100%侵犯双骶髂关节，且为对称性，是诊断本病的主要依据，11．４％亦可开始于一侧，而后数月或一年内对侧发生，自下２／３开始，骨质破坏以髂骨侧为主．开始髂侧关节面模糊，以后侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生增生，关节间隙＂假增宽＂．随后关节间隙变窄．最后表现为骨性强直，硬化消失．１９９６年于纽约制定的诊断标准将骶髂关节炎分为五级，为全世界广泛接受．其分级如下：０级：正常；I级:可疑异常；II级：轻度异常，可见局限性分侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；III级：明显异常，为中度或重度骶髂关节炎，有以下一项或一项以一改变 ：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；IV 级：严重异常，关节完全骨性强直。 ⒊脊柱改变： 骶髂关节炎发病后，逐渐上行性侵及脊柱，约74%受累。开始病变侵及椎体前缘上、下角（Romanus病灶）及骨突关节。Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直，甚至凸起，形成“方椎”。炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，形成平行脊柱的韧带骨赘，使脊柱成竹节外观，即“竹节状脊柱”。晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化；广泛的骨化使脊柱强直，且其强度下降，轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成“假关节”，在“假关节”处或强直脊柱仍可活动的节段，因受力改变而引起相邻椎体终板不规则侵蚀硬化，即Anderson 病灶，易被误诊为结核、化脓性骨髓炎或转移瘤。寰枢椎侵蚀多发生于尺状突的前侧和背侧，寰枢关节半脱位较类风湿性关节炎为少。 ⒋附着病： 肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部可有与骨面垂直的骨化，呈粗胡须状，也可有骨侵蚀，即为附着病，占强直性脊柱炎病人的10.7%。坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见了病部位。 ⒌外周关节改变： 髋关节是最常受累的周围关节，占强直性脊柱炎的37.9%。JAS也可首先累及髋关节（约有76%最终受累）或膝关节，随后侵犯骶髂关节和脊柱。髋关节炎多双仙对称，表现为关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。其他周围关节少有X线改变。 ㈡CT检查： 主要行骶髂关节扫描，消除重叠干扰，比平片能更清晰地显示关节的轮廓和关节面侵蚀，并能早期发现侵蚀灶。骶髂关节骶骨侧侵蚀破坏、增生硬化。