咳嗽、咳痰10余年-医联

主诉病史

【一般资料】女，65岁【主诉】咳嗽、咳痰10余年，胸痛两小时【现病史】患者十年前开始咳嗽咳痰，时好时坏，在秋冬季较为严重，吃抗生素后好转。严重时晨间咳嗽较重，白天较轻，晚期夜间亦明显，睡前常有阵咳发作。晨间排痰尤多，痰液之前为白色黏液性或浆液泡沫性。近两年来出现喘息的现象，运动后加剧并感觉气短，心悸，休息片刻好转。近一段时间咳嗽加剧，痰液增多变浓黄，并有乏力，嗜睡，胸闷,轻微胸痛的感觉。两小时前想起家中煤气没关快速爬楼梯关掉煤气灶后，呼吸急促，心悸，胸痛来就诊。【既往史】患者10年前有咽痛，咳嗽症状，服用阿莫西林后好转。不久后症状复发，医院诊断为慢性咽炎。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤和手术史。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统：咳嗽、咳痰、喘息、胸痛循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血瘀斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障碍病史肌肉与骨关节系统：无关节痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常史精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史

查体辅查

【体格检查】生命征体温36.5℃脉搏85次/min呼吸28次/min血压140/90mmHg一般状况发育正常，营养良好，身高160，体重52kg，体型正常。慢性面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮肤温度和湿度正常，弹性稍减退，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结全身浅淋巴结无明显肿大头部头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑无浮肿，无下垂及挛缩，结膜无充血、水肿及出血，角膜正常，巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，无二前楼管，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛，听力粗听无障碍。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色发绀。无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿。腮腺导管开口无肿胀及分泌物。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血。声音正常。颈部颈无抵抗感，颈静脉轻度怒张，颈动脉搏动增强，肝颈回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，质软，无压痛，无震颤，无血管杂音。胸部胸廓桶状胸，心前区无膨隆，胸骨无压痛，乳房两侧对称，无硬结，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。肺脏视诊：双肺呼吸运动加快，两侧对称，呼吸频率约28次/分，节律规整。肋间隙增宽。

诊断处理

【初步诊断】 1.慢性支气管炎2.肺心病3.心功能不全Ⅱ级,入院后给予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰。