心室辅助后行原位心脏移植麻醉管理-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，34岁，身高176cm，体重92.5kg 【主诉】因“活动后胸闷憋气2年”入院。【现病史】入院前患者因“扩张性心肌病”行Assitt5左心室辅助+埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入。术后长期服用地高辛强心，呋塞米及螺内酯利尿，拜阿司匹林、华法林、潘生丁抗血小板治疗。

查体辅查

【体格检查】患者发育正常，营养中等，自由体位，意识清楚，查体合作。体温36.8℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压105/72mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性（-）；前胸可见纵行手术瘢痕，双肺呼吸音清，听诊心音为连续机械性杂音；右上腹可见管状物穿出，以无菌敷料覆盖；双下肢水肿。【辅助检查】入院血常规、生化及凝血常规未见明显异常。心脏超声提示左心增大，左室舒张末期内径（LVEDD）为70mm，左心功能减低，二尖瓣关闭不全，左心室射血分数为40%。胸片示右膈肌抬高至第6肋间，胸部CT提示双肺多发局限性不张，心脏术后改变，心影增大。

诊断处理

【治疗经过】术前给予吸氧、强心、利尿、扩张肺血管、营养心肌和维持水电解质酸碱平衡等治疗。术前常规禁食水，入手术室前30分钟肌肉注射地西泮10mg。麻醉诱导及维持：患者入手术室时血压为96/70mmHg、心率78次/分，左心辅助装置示心排血量为5.1L/min，局麻下建立桡动脉穿刺置管。麻醉采用慢诱导：给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼50μg，依托咪酯12mg，维库溴铵12mg。可视喉镜下气管插管后建立中心静脉，置入Swan-Ganz导管，中心静脉压15mmHg，肺动脉压23/10mmHg。麻醉维持采用以舒芬太尼为主的静吸复合麻醉。手术过程：开胸后见胸腔内黏连严重，主动脉插管困难，游离心脏后，行股动脉、股静脉插管建立体外循环，直接阻断主动脉，取出Assitt5左心室辅助体内部分。行上腔静脉插管后切除病心，以双腔静脉法行原位心脏移植。移植后麻醉管理：体外循环复温时泵入多巴胺3μg/（kg·min），多巴酚丁胺2μg/（kg·min）；心脏复跳后泵入肾上腺素0.04μg/（kg·min），复跳后心肌收缩良好，肺动脉压25/13mmHg，泵入前列腺素E2ng/（kg·min），并经气管导管吸入5%一氧化氮。由于胸腔黏连严重，手术创面大，且术前应用抗凝药物，导致创面渗血较多，体外循环停机后给予积极输注血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶及纤维蛋白原纠正凝血异常，输注红细胞提升血色素并维持足够的循环血量。出手术室时患者生命体征：心率100次/分，血压107/65mmHg，中心静脉压7mmHg。