血型不符活体小肠移植术的麻醉管理-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，17岁，151cm，40.5kg，血型A型。【主诉】 2011年6月因“肠坏死”于我院行“全小肠及部分结肠切除术”，术后持续予以全胃肠外营养。【现病史】 2012年4月28日我院胸部CT示：双肺多发结节及斑片，双上肺出现空洞，考虑肺脓肿可能性大。给予抗感染处理，依次使用拜复乐、罗氏芬、舒普深、黄苄西林钠、甲硝唑抗感染治疗。期间5月23日、6月7日、7月5日分别复查胸部CT，提示空洞较前变化不大，散在结节影较前减小、减少。供体为患者父亲，46岁，67kg，血型AB型，平素体健。供体和受体组织相容性位点抗原6（mA6）位点相符，同时分台进行手术。

诊断处理

【治疗经过】患者于2012年3月20日，输注利妥昔单抗注射液500mg，B淋巴细胞计数由6.89×107/L下降至1.70×107/L，以减轻术后免疫反应，预防术后感染；2012年3月28日、4月2日、4月9日行血浆置换，每次置换AB型血浆800ml，以降低抗B抗体的滴度，血浆置换前后B抗体滴度分别为1：64、1：32、1：8及1：8，减轻血型不符的抗原抗体反应，过程顺利。供体麻醉前予以东莨菪碱0.3mg。手术麻醉采用静－吸复合麻醉，诱导给予咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵。术中给七氟醚、瑞芬太尼维持。术中监测有创BP、SpO2、ECG和PETCO2等。手术经过顺利，历时200min，术毕清醒后拔出气管导管。受体入室后连接ECG、无创BP、SpO2、Narcotrend麻醉深度监测仪。麻醉前静推东莨菪碱0.3mg。全麻诱导，吸氧去氮，静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、维库溴铵6mg，行快速经口气管内插管术，接麻醉机行间歇性正压通气，吸入七氟醚和氧气，维持PETCO2在30～35mmHg，依据术中手术刺激及麻醉深度酌情调节七氟醚及瑞芬太尼的剂量，以维持满意的麻醉效果。诱导结束后，建立有创动脉、中心静脉通路，并监测有创动脉BP、CVP、鼻咽温度、使用vigileo监测SVV、CO、CI等。在闭阻腹主动脉前、吻合动静脉期开放腹主动脉后及移植肠吻合期关腹前三阶段各监测1次血气及生化指标。术中留置导尿，记录出入量。各阶段的出入量：（1）游离残余空肠期，历时50min，循环相对稳定，各项指标及血气分析均维持在正常范围。此期入量为1850ml，其中晶体（复方乳酸钠）1000ml，胶体（羟乙基淀粉130/0.4）500ml，新鲜冰冻血浆350ml，尿量87ml。（2）吻合动静脉期，历时115min，输入胶体（羟乙基淀粉130/0.4）500ml，悬浮红细胞2U，尿量为170ml。此期出现血压下降，MAP最低为57mmHg（SVV为23），为维持小肠有效灌注，给予多巴胺1mg。（3）移植肠吻合造瘘期，历时70min，此期因pH为7.33，BE为－8.5，输入碳酸氢钠150ml，输入悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆350ml，尿量为414ml。术中生化变化及循环系统、麻醉深度变化如下。手术顺利，历时10h，麻醉满意，各项生命体征基本保持稳定，主要脏器未见明显异常。术毕患者清醒拔管，安全返回病房。