主诉 病史

【一般资料】 男性,56岁 【主诉】 腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气排便3天。 【现病史】 .患者诉缘于3天前，无明确诱因出现腹部疼痛，为阵发性锐痛，以右上腹为重，无他处放射，伴恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，及咖啡样物，共吐约1000毫升左右，吐后腹痛减轻，伴腹胀、排气排便停止。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“肠梗阻”，输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“粘连性肠梗阻”收入院。 【查体】 T:36.8℃,P:108次/分,R:22次/分,BP:140/90/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，右上腹经腹直肌可见一长10cm切口疤痕，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，肠鸣音6-8次/分，可闻及气过水声及金属音。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查，予持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，排气后予中药150毫升胃管注入，闭管2小时，中药150毫升保留灌肠，隔日排便，症状体征消失。