重型颅脑创伤-医联

主诉病史

患者男，53岁；因“车祸外伤后昏迷1h”于2016年10月8日入院。原籍新疆，30年前因“肝脏、肺包虫病”在外院手术治疗，具体术式不详，术后恢复好。家族史：其母因“慢性肾功能不全，尿毒症”于53岁时去世

查体辅查

查体：推车推入病房，中度昏迷，疼痛刺激发音，无睁眼，刺痛有肢体屈曲，鼾声呼吸；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3 cm，光反应灵敏；气管居中，无颈静脉怒张，胸腹部未见明显异常；四肢肌力无法检查，肌张力正常。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为6分（E1+V2+M3）。诊断：重型颅脑创伤，包括弥漫性脑轴索损伤、多发性脑挫伤、双侧创伤性硬膜下出血、枕骨骨折、右颧弓骨折；肾挫伤；肋骨骨折。

诊断处理

患者入院后立即收入ICU，予以预防感染、止血、营养神经、清创缝合、补液等治疗。伤后6h复查颅脑CT示，颅内出血无明显增加。次日根据经验给予20%甘露醇150mL静脉滴注，q12h；地塞米松5mg静脉注射，q12h。入院第6d，患者呈浅昏迷，能自动睁眼，刺痛屈曲，双侧瞳孔等大等圆（直径约2.0mm）、光反应灵敏；体温37.6℃，双肺呼吸音粗，腹部未见异常；GCS评分8分（E4+V1+M3）。痰培养+药敏：铜绿假单胞菌，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感；选用哌拉西林他唑巴坦控制肺部感染。入院第10d患者病情好转，转入普通病区；继续予以监护，鼻饲流质，抗感染，神经营养，补液，气道护理等治疗；出现两次鼻饲液误吸，呛咳。两天后患者出现呼吸急促，最快达34次/min，咳痰多（黄脓痰）；查体：体温37.5℃，脉搏120次/min，血压140/70mmHg，意识模糊，疼痛刺激定位，睁眼，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。立即复查头颅CT和胸部CT示，颅内病变与前次相仿；双侧肺部感染，肺不张。急查血气分析：PO2 55mmHg，PCO2 65mmHg，乳酸4.7mmol/L。呼吸科会诊诊断为重症肺炎，ARDS（中度）；建议再次入ICU治疗。转入ICU后，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式Vt400mL，FiO2 100%，PEEP10 cmH2O，f20次/min），约3h后，患者氧合改善不明显；复查血气分析：PO256mmHg，PCO2 64mmHg，乳酸4.5mmol/L。在治疗脑血栓、脑栓塞、脑痉挛等急慢性脑血管疾病，以及颅脑外伤及脑外伤及脑血管疾病(脑供血不全、脑梗塞)所引起的脑功能障碍等后遗症；闭塞综合症、动脉硬化、血栓性静脉炎、毛细血管出血以及血管通透性升高引起的水肿过程中,需使用脑蛋白水解物注射液。