重型颅脑创伤-医联

主诉病史

患者男，53岁；因“车祸外伤后昏迷1h”于2016年10月8日入院。原籍新疆，30年前因“肝脏、肺包虫病”在外院手术治疗，具体术式不详，术后恢复好。家族史：其母因“慢性肾功能不全，尿毒症”于53岁时去世。查体：推车推入病房，中度昏迷，疼痛刺激发音，无睁眼，刺痛有肢体屈曲，鼾声呼吸；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3 cm，光反应灵敏；气管居中，无颈静脉怒张，胸腹部未见明显异常；四肢肌力无法检查，肌张力正常。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为6分（E1+V2+M3）。诊断：重型颅脑创伤，包括弥漫性脑轴索损伤、多发性脑挫伤、双侧创伤性硬膜下出血、枕骨骨折、右颧弓骨折；肾挫伤；肋骨骨折。

查体辅查

入院时头颅CT示，右侧额颞顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，右侧大脑镰硬膜下出血，多发性脑挫伤；脑室形态及大小正常，未见受压，中线稍右偏。入院时胸部CT：双侧肺纹理增粗，其余正常；出ICU前胸部CT：双侧肺纹理增粗；发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后胸部CT：双侧肺部感染，肺不张

诊断处理

患者入院后立即收入ICU，予以预防感染、止血、营养神经、清创缝合、补液等治疗。伤后6h复查颅脑CT示，颅内出血无明显增加。次日根据经验给予20%甘露醇150mL静脉滴注，q12h；地塞米松5mg静脉注射，q12h。入院第6d，患者呈浅昏迷，能自动睁眼，刺痛屈曲，双侧瞳孔等大等圆（直径约2.0mm）、光反应灵敏；体温37.6℃，双肺呼吸音粗，腹部未见异常；GCS评分8分（E4+V1+M3）。痰培养+药敏：铜绿假单胞菌，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感；选用哌拉西林他唑巴坦控制肺部感染。入院第10d患者病情好转，转入普通病区；继续予以监护，鼻饲流质，抗感染，神经营养，补液，气道护理等治疗；出现两次鼻饲液误吸，呛咳。