脊柱类风湿关节炎-医联

主诉病史

患者女，21岁。病史：腰骶部（跟腱）疼痛和跖骨痛1年，2个月前疼痛开始加重。患者感到疼痛，夜间不能翻身，早晨活动后疼痛缓解。入院时进行体检，整体状况良好，心脏和肺部听诊正常。未观察到四肢关节肿胀，有压痛。Patrick试验和Schober试验均呈阳性。

查体辅查

实验室检查结果见表1。腰骶部X线显示双侧骶髂关节炎3级。双手和前脚X线未发现明显改变。通过评估患者症状和体征与X线检查结果，考虑到影像学检查标准和强直性脊柱炎纽约修订标准，诊断为AS。给药吲哚美辛100mg/天进行对症治疗，并给予DMARDs（柳氮磺胺吡啶2g/天）控制病情。

诊断处理

用药之后患者症状和体征改善。但是9个月后，患者双手、前脚和双侧肘部疼痛，尤其是掌指关节（MCP），伴晨僵。2个月前，关节疼痛加重，累及腕关节和膝关节。患者无口干、眼干或雷诺现象。入院时已被诊断为AS。体征正常，意识水平正常。未见浅表性淋巴结肿大，肺脏、心脏和腹部均正常。但是，Patrick试验呈阳性。MCP关节、腕关节和手指关节的近端压痛症状阳性。患者无关节活动受限。实验室检查显示血清RF和抗CCP抗体水平升高，与RA一致（表1）。骶髂关节X线显示骶髂关节双侧骨质硬化，骶髂关节被破坏，与AS症状一致，但也可见于RA中（图1）。双前脚X线显示病变（MTP）。上述发现既可见于RA也可见于AS。为做鉴别诊断，进行了HLAB27和HLA-DR4水平检查，均呈阳性。根据1987年RA分类标准和HLA-DR4，诊断为RA；根据强直性脊柱炎纽约修订标准和HLA-B27，诊断为AS。因此，诊断为AS和RA。给药DMARDs，甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶和糖皮质激素作为对症治疗。最后，疾病得到控制后患者出院。

随访讨论

AS合并RA的病例报道中，一些患者年轻时患AS，症状不明显，数年甚至数十年后出现RA。本文所述的病例中，患者在诊断为AS 9个月之后出现RA。一般来讲，AS和RA是彼此独立的两种疾病，其遗传因素、发病机制和临床特征都不同。因此，同一个患者同时出现AS和RA的可能性较小。AS主要累及中轴关节，可出现肌腱端病的病理学改变。这些改变无临床症状，罕见上肢关节疼痛。RA大多累及四肢，常见于上肢，伴双手晨僵和滑膜炎，但罕见累及骶髂关节。如果鉴别诊断困难，可检查HLA-B27、HLA-DR4、HLA-DR2、RF和抗CCP抗体水平。如本文所述。