类风湿关节炎-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，55岁，【主诉】因“反复四肢多关节肿痛12年”于2015年4月入院。【现病史】 2003年曾于外院诊断“类风湿关节炎”，予强的松、甲氨蝶呤、氯喹治疗2年余，效果欠佳，后自行停口服药物，长期予针灸及外用膏药对症处理。2011年1月因反复肝功能异常，行肝穿刺病理检查，提示:内见约6～7个肝小叶结构，穿刺边缘小叶结构较紊乱。肝细胞轻度肿胀变性;小叶内见散在炎性细胞浸润;少数汇管区扩大，肝细胞呈单个或小簇状碎屑样坏死，炎性细胞向小叶内延伸形成桥接坏死。未见以“肝腺泡Ⅲ带为主的融合灶”为特点的药物性肝损伤病理表现，故排除药物性肝损伤。上腹部CT增强示:肝硬化，脾肿大;门静脉高压，胃底及食管下段静脉曲张。诊断为“自身免疫性肝炎后肝硬化”。【既往史】追问病史，该患者使用强的松、甲氨蝶呤、氯喹药物治疗期间未发现肝功能异常，自行停用药物多年平素体检也未发现肝功能异常。予熊去氧胆酸、谷胱甘肽等治疗，不规则服用强的松，关节肿痛反复，逐渐出现关节畸形。

查体辅查

【体格检查】双手第三近端指间关节、腕关节、双膝关节肿痛，双肘关节屈伸不利。查体:肝掌阳性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。双手第三近端指间关节S+T+，双膝关节S+T+，双肘关节S-T+，双肘关节成角畸形。否认饮酒、血吸虫感染、病毒性肝炎史。【辅助检查】类风湿因子1370．00IU/ml(＜20IU/ml)，抗环瓜氨酸肽802．9RU/ml(＜20RU/ml)，T-spot阴性。肝功能检查示:ALT79U/L，AST54U/L，ALP240U/L，GGT142U/L，TBil20.0μmol/L，DBil4．9μmol/L，IBil15．1μmol/L;Glo40．4g/L。CRP5．9mg/L(0～8mg/L)，红细胞沉降率49mm/h(0～20mm/h)。抗核抗体:颗粒型阳性(1∶100)。抗可溶性抗原(包括抗U1RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗Scl-70、PM-SCL、抗Jo-1、着丝粒蛋白、增殖细胞核抗原、双链DNA、核小体、组蛋白、核糖P蛋白)、抗中性粒细胞胞浆抗体、肝病自身抗体(包括抗线粒体抗体M2亚型，肝细胞溶质抗原、肝肾微粒体抗体、可溶性/肝胰抗原)、人类白细胞抗原B27、肿瘤标志物、病毒性肝炎标志物(包括甲型肝炎抗体、乙型肝炎血清学标志物、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体IgG及IgM、丁型肝炎抗体)均阴性。X片示:左侧尺、桡骨远端和前排腕骨及钩骨、第5掌管远端信号改变，左腕关节间隙狭窄伴信号异常，

诊断处理

【初步诊断】考虑类风湿关节炎表现。