类风湿关节炎-医联

主诉病史

1.临床资料患者，女，61岁，因“左小腿肿痛10天”，于2015年9月入院。患者既往双手近端掌指关节、近端指间关节、双膝关节肿痛，查体抗环胍氨酸肽（cycliccitrullinatedpeptide，CCP）抗体（抗CCP）、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）异常，X线检查未见双手关节、双膝关节骨破坏，诊断类风湿关节炎8年，间断服用醋酸泼尼松片、来氟米特。入院前10天无明显诱因出现左小腿肿痛，左膝关节肿痛感缓解，左踝及左足肿胀，进行性加重，行走不能。左小腿局部无明显皮色及皮温改变，无明显感觉异常。

查体辅查

体格检查：双浮髌试验（+），左小腿水肿，于左腘窝及腓肠肌肌腹可触及一囊性肿物，质韧，边界清楚；足背动脉搏动正常。入院诊断：左小腿肿痛待查；类风湿关节炎。入院后实验室检查：血常规：白细胞计数（whitebloodcellcount，WBC）为9.84×109/L，红细胞计数（redbloodceucount，RBC）为3.13×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，HGB）为91g/L，血小板（platelet，PLT）为604×109/L；ESR为99mm/h；风湿三项：CRP为105mg/L；抗CCP（+）；免疫球蛋白：免疫球蛋白M（immunoglobulinM，IgM）为0.225g/L；抗核抗体谱及自身抗体谱未见异常；双下肢血管彩超：双下肢深静脉及大隐静脉未见明显血栓；关节超声：左膝关节可见中等量低回声区，可部分压缩，最厚处1.34cm，髌上囊向上5.05cm，髌上囊滑膜增厚，最厚处0.675cm，左腘窝见少量回声区，连贯至左小腿后侧，可见一较大囊性低回声区，可部分压缩，纵扫9.30cm×2.54cm，横扫1cm×2.32cm，低回声区内可见较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示少量血流信号。磁共振（magneticresonanceimaging，MRI）扫描左膝关节冠状位提示左膝关节及腓肠肌内侧头积液，左膝关节轴位显示腓肠肌及Baker囊积液。

诊断处理

诊断为类风湿关节炎合并左侧腘窝囊肿破裂。入院后予以鹿瓜多肽24mg静脉滴注改善骨代谢，醋酸泼尼松片10mg（1天1次）、甲氨蝶呤10mg（1周1次）、来氟米特20mg（1天1次），抑制免疫，洛索洛芬钠60mg（1天3次），消炎止痛，骨化三醇胶丸0.25µg（1天1次）、碳酸钙片0.75g（1天3次），纠正骨质疏松。入院1天后于关节超声引导下行左小腿囊肿积液抽吸，抽出淡黄色液体45ml，后予复方倍他米松腔内注射；入院3天后复查关节超声提示左小腿后侧见囊性低回声区纵扫10.41cm×1.49cm，低回声区内可见较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示未见明显血流信号。再次于关节超声下左腓肠肌肌腹抽取深黄色液体20ml。患者左小腿肿痛感消失，行走自如。入院15天后复查血常规：RBC为3.37×1012/L，HGB为97g/L，PLT为423×109/L；ESR为59mm/h；风湿三项：CRP为55mg/L；关节超声提示：左膝关节少量低回声区，最厚处达0.71cm，髌上囊向上4.9cm，髌上囊滑膜增厚，左腘窝见少量回声区，连贯至左小腿后侧，可见较大囊性低回声区，可压缩，纵扫7.64cm，横扫4.5cm，低回声区内较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示未见明显血流信号。关节超声引导下行左小腿积液抽吸，抽出淡黄色液体35ml，后予复方倍他米松腔内注射。将患者口服醋酸泼尼松加量，嘱其减少左膝关节负重及剧烈屈伸。2015年11月23日门诊复诊，血常规：RBC为4.56×1012/L，HGB为110g/L，PLT为352×109/L；ESR为25mm/h；风湿三项：CRP为9mg/L；关节超声提示：左膝关节少量低回声区，最厚处达0.45cm，髌上囊向上3.0cm，髌上囊滑膜增厚，左腘窝见少量回声区，连贯至左小腿后侧，可见囊性低回声区，可压缩，纵扫5.1cm×2.01cm，横扫2.3cm×2.0cm，低回声区内较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示未见明显血流信号。患者于2015年12月1日停用醋酸泼尼松，继续服用甲氨蝶呤10mg（1周1次）、来氟米特20mg（1天1次）治疗。于2016年5月30日复诊提示血常规未见异常；ESR为21mm/h；风湿三项：CRP为6mg/L；关节超声提示：双膝关节髌上囊可见低回声增厚，不可压缩，左膝较明显。频谱多普勒显示未见异常血流信号。患者未诉不适，将长期进行跟踪随访。

随访讨论

2.讨论 1877年Baker发表文章提出腘窝或小腿囊肿的形成与膝关节滑囊相关，其发生是由于滑膜疝出或正常腘窝滑囊膨胀所致。故而腘窝囊肿又称之为“Baker囊肿”。根据其发病机制，腘窝囊肿又分为原发性腘窝囊肿及继发性腘窝囊肿。原发性腘窝囊肿好发于儿童及青少年，其多与膝关节腔不相通。继发性腘窝囊肿好发于成年人，常继发于类风湿关节炎、骨关节炎、半月板损伤、前交叉韧带撕裂、关节内感染及关节内创伤等，以半月板撕裂，特别是内侧半月板损伤最常见，多与膝关节腔相通。有资料显示腘窝囊肿以继发性多见。当某种膝关节疾病导致滑膜壁充血水肿，滑液分泌增加，产生的关节腔积液在炎性刺激或机械力作用下，导致腔内压力不断增多，关节积液会流至半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊，形成腘窝囊肿。由于关节单向瓣膜的存在，腘窝囊肿积液不能逆流至膝关节腔内，故而腘窝囊肿常持续存在。在少数患者中，由于腘窝囊肿不断增大，囊内压力不断上升，滑液会沿小腿肌肉走行方向扩散，破入皮下与腓肠肌内侧头之间，形成膝关节腔滑膜的囊性疝出。囊性疝出中液体含有大量的炎性介质，其刺激滑膜囊导致其不断充血、增生、纤维化，滑膜囊压迫深静脉及影响淋巴回流，可见腘窝以下小腿、脚踝、足背肿胀，出现类似于血栓性静脉炎的表现，因此腘窝囊肿又称为“假性血栓性静脉炎”。患者由于下肢活动不便可出现股四头肌萎缩的表现。而此时患者常由于膝关节囊内积液得到泄流，反而关节肿胀较既往缓解。由于超声及影像学技术的普及推广，目前腘窝囊肿的诊断相对简单，关节超声、关节核磁以及关节造影术皆可以明确诊断。与MRI相比，关节超声对关节骨面、滑膜、周围软组织具有良好的分辨力，对关节腔内积液可以进行详细的测定，从而对病情进行评估，并且具有价格低廉、可动态监测、不受金属干扰等优势，与关节造影技术相比，超声具有无创、简便易行、动态监测等优势，所以目前关节超声诊断技术应用广泛。但MRI作为临床常用的影像学诊断手段，当超声提示腘窝囊肿可疑破裂或为更明确判定腘窝囊肿是否与膝关节腔相联系时,则有必要行MRI检查。治疗方面原则上以患者的临床症状为治疗指征，如腘窝囊肿对患者无影响，则无需处理；如腘窝囊肿使躯体有肿痛表现或关节活动度受到影响，则需要选用适当手段进行治疗。有文献报道可通过关节穿刺抽液同时予糖皮质激素类药物或局部予硬化剂治疗，均取得了较好的疗效。如果效果不理想，可行开放手术切除和关节镜下切除。由于术式及手术时间会在一定程度上影响到疾病的恢复及预后，有证据显示，关节镜手术治疗因创伤小、疗效确切、复发率较低，更适宜于腘窝囊肿的治疗。类风湿关节炎是一种系统性关节滑膜炎性病变，临床常可见膝关节积液。目前类风湿关节炎的治疗有非甾体消炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂。甲氨蝶呤作为免疫抑制剂是类风湿关节炎的一线用药，来氟米特对类风湿关节炎同样具有较好的临床疗效，其副作用相对甲氨蝶呤更小，两药物应用广泛。糖皮质激素对T细胞、B细胞以及单核细胞和中性粒细胞介导的免疫反应都具有广泛的抑制作用，对类风湿关节炎具有强大的抗炎疗效。本病例类风湿关节炎诊断明确，既往反复双膝关节肿痛，入院前左膝关节肿痛减轻，左下肢水肿，查ESR、CRP、免疫球蛋白升高，查体见左小腿可触及一囊性硬块，经关节超声、左膝关节MRI检查证实为腘窝囊肿破裂，经局部抽取积液，同时予复方倍他米松消炎后下肢水肿消失，复查关节超声可见积液减少，但腘窝囊肿中充斥大量滑膜。由于该腘窝囊肿已不只局限于腘窝处且体积较大，已影响到下肢静脉循环，故而在疾病治疗早期曾考虑手术治疗。但由于患者不愿意接受，临床采用药物保守及关节腔抽吸治疗。经糖皮质激素、免疫抑制剂强化治疗，患者腘窝囊肿内积液逐渐吸收，2016年5月30日超声检查提示腘窝囊肿已消失，监测相关指标也提示其类风湿关节炎得到有效控制且无明显不良反应的发生，说明该病例腘窝囊肿的始动因素为类风湿关节炎。因此对类风湿关节炎合并巨大腘窝囊肿治疗方案的制定应该是强化类风湿关节炎的基础药物治疗，针对疾病的进展状况选取适合的诊治手段。