多浆膜腔积液-医联

主诉病史

患者，女性，62岁。因发现左侧乳腺肿物7d于2010年4月26日入本院治疗。乳腺超声和钼靶X线显示左侧乳腺多发占位，乳腺穿刺活组织检查结果为癌浸润。既往患腰椎间盘突出症10年，双膝关节骨性关节炎10余年，双下肢静脉曲张10年，高血压病史10年。临床心功能分级为1级，心电图示：大致正常

查体辅查

2010年4月30日在全身麻醉下行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理检查：乳腺内有3个质硬结节，直径为1.2、1.0、0.5cm，显微镜检查为乳腺浸润性导管癌，淋巴结可见癌转移（1/18）。免疫组织化学检查：ER（＋）， PR部分（＋），HER-2（＋/－），分期为pT1N1M0（IIA期）

诊断处理

入院后诊断考虑多浆膜腔积液，心源性可能，予以限盐，速尿40mg静脉注射，每日1次，螺内酯20mg口服每日2次利尿治疗。1周后，患者双下肢水肿较前减轻，自诉胸闷、腹胀较前稍有缓解，腹围由入院时109cm减少至102cm，体质量由入院时78kg减至75kg，复查CT胸水减少，但心包积液变化不大，而且患者夜间胸闷、憋气加重，不能平卧睡眠，需吸氧。因保守治疗症状不能缓解，故进行心包穿刺引流，2次均未成功，并且出现心包迷走反射。此后，行心包开窗引流，引流心包积液>500ml，心包积液未查到癌细胞。心包开窗引流术2 周后，患者胸水、腹水消失，下肢水肿消失。因患者心理恐惧未再延续化疗，随诊至2011年4月，无心包积液、胸腔积液及腹腔积液等发生。

随访讨论

蒽环类药物是乳腺癌化疗的常用药物，包括多柔比星、表柔比星、柔红霉素、吡柔比星等药物，其临床疗效得到认可，但不良反应尤其是心脏毒性限制了其在临床上的应用。蒽环类药物的心脏毒性分为3类：（1）急性心脏毒性，指用药后几周内发生的心脏毒性，临床上少见，包括心律失常、心力衰竭、心包心肌炎等。（2）亚急性或早期慢性心脏毒性，在末次蒽环类药物给药结束1年内出现，表现为充血性心力衰竭。（3）晚期慢性心脏毒性，末次蒽环类药物给药结束1年后，表现为充血性心力衰竭，与蒽环类药物累积剂量相关，一般临床建议多柔比星累积剂量在500mg/m2 ，表柔比星累积剂量1000mg/m2。