多浆膜腔积液的原因究竟是什么呢？-医联

主诉病史

入院情况：患者老年男性，84岁，因“胸闷气喘4天”入院。入院病情摘要：患者于2015年10月06日无明显诱因出现面部发绀，伴胸闷气喘，偶有咳嗽咳痰，黄色粘痰，当时感双下肢无力，无痰中带血，无明显发热，无盗汗，无恶心呕吐。2015年10月07日至**医院急诊就诊，查血气分析提示SPO261%，总CO234.4mol/L，查头颅CT示：1.右侧额顶叶脑梗死、双侧基底节区、丘脑区及双侧枕叶腔梗可能，建议MR检查，2.脑萎缩，3.皮层下动脉硬化性脑病，4.全组副鼻窦炎。建议转至上级医院进一步就诊。遂至我院急诊就诊，查头颅CT示：1.双侧侧脑室旁多发腔梗及缺血灶，2.老年性脑萎缩。胸部CT示：1.大量心包积液，2.双侧胸腔积液伴双下肺萎陷，左侧为著，3.主动脉及冠状动脉钙化，4.肺动脉CTA未见明显异常。超声示：1.左侧胸腔大量积液，2.右侧胸腔极少量积液，3.腹腔未见明显积液。血生化提示血钾2.9mmol/L，钠130.8mmol/L，氯97mmol/L。治疗上予以左氧氟沙星抗感染，补钾，醒脑静改善脑功能，抑酸等对症处理，患者症状稍好转。现患者为求进一步诊治，门诊拟“胸腔积液”收住我科，病程中患者神志清，精神一般，饮食一般，睡眠可，大小便不能自理。

查体辅查

入院检查：(2015-10-14)胸部CT示：1、左肺少许炎症；双侧胸腔积液伴双下肺萎陷，左侧为著；2、大量积液；3、主动脉及冠状动脉粥样硬化。 (2015-10-14)床边胸腔超声示：双侧胸腔积液（定位见体表）。右侧胸腔内可见无回声区，较大深度约50mm。左侧胸腔内可见无回声区，较大深度约88mm，距皮距离约20mm。(2015-10-19)“胸水”涂片内未找到癌细胞。(2015-10-17)床边胸腔超声示：1、右侧胸腔积液。2、左侧胸腔未见明显积液。右侧胸腔见深度约52mm的无回声区，内可见肺叶漂浮。左侧胸腔未见明显无回声区。 (2015-10-21)PET全身示：1.心包膜增厚FDG代谢弥漫性增高、多发淋巴结（纵隔、双肺门、右侧锁骨上、肝胃间隙）FDG代谢增高，结合病史，考虑感染性病变（结核？）可能；心包积液；双侧胸腔积液。2.右上肺小结节，FDG代谢不高，建议随访。 (2015-10-10)血常规：白细胞计数5.7×10^9/L、中性粒细胞百分数82.50%↑、红细胞计数3.74x10^12/L↓、血红蛋白114g/L↓、红细胞比容0.333L/L↓、淋巴细胞百分数7.20%↓、C反应蛋白<0.50mg/L；血生化：降钙素原0.142μg/L↑、白介素-669.55ng/L↑、白蛋白28.1g/L↓、球蛋白38.9g/L↑、尿素2.6mmol/L↓、尿酸187μmol/L↓、肌酐61μmol/L、丙氨酸氨基转移酶36.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶25.0U/L、钾3.4mmol/L↓、钠131.3mmol/L↓、氯97mmol/L↓、钙2.01mmol/L↓； (2015-10-10)凝血四项：D-二聚体2.79mg/L↑、纤维蛋白原5.42g/L↑； (2015-10-12)糖类抗原CA-19-9等(血液)：糖类抗原125(CA125)114.60IU/ml↑； (2015-10-14)细菌培养+药敏*(痰液)：无致病菌生长；(2015-10-13)结核感染T细胞检测(血液)：结核感染T细胞检测217.5pg/ml↑； (2015-10-14)真菌试验(血液)：GM试验0.33、真菌G试验9.90pg/ml； (2015-10-14)血常规：白细胞计数6.7×10^9/L、中性粒细胞百分数79.70%↑、红细胞计数3.95x10^12/L↓、血红蛋白116g/L↓、红细胞比容0.347L/L↓、淋巴细胞百分数10.60%↓、C反应蛋白41.0mg/L↑；血生化：白介素-628.57ng/L↑、降钙素原0.081μg/L↑、白蛋白33.5g/L↓、球蛋白37.4g/L↑、丙氨酸氨基转移酶24U/L、天门冬氨酸氨基转移酶27U/L、钾3.1mmol/L↓、钠144mmol/L、氯99mmol/L↓、钙1.96mmol/L↓； (2015-10-15)胸水常规+染色：中性粒细胞百分数40%、真菌未见、颜色鲜红色、李凡它实验阳性（+）、淋巴细胞百分数60%、红细胞60000/μl、革兰氏染色未见细菌、白细胞1540/μl、透明度血性；胸水生化：尿素5.4mmol/L、总蛋白51.1g/L、脂肪酶10U/L、葡萄糖7.8mmol/L、肌酐69μmol/L、氯99mmol/L、淀粉酶30U/L、腺苷脱氨酶20U/L、乳酸脱氢酶196U/L。肿瘤相关抗原 (胸水)：糖类抗原125(CA125)>1000.00IU/ml↑。 (2015-10-16)调节性T细胞（CD4+CD25+）：调节性T细胞（CD4+CD25+FOXP3）15.00%↑。(2015-10-16)血常规：白细胞计数7.7×10^9/L、中性粒细胞百分数81.08%↑、C反应蛋白49.6mg/L↑；血生化：钾3.2mmol/L↓、球蛋白35.0g/L↑、白蛋白40.6g/L； (2015-10-19)血常规：白细胞计数7.3×10^9/L、中性粒细胞百分数76.40%↑、红细胞计数3.94x10^12/L↓、血红蛋白116g/L↓、红细胞比容0.345L/L↓、C反应蛋白52.5mg/L↑。血生化：白蛋白33.4g/L↓、球蛋白34.3g/L↑、丙氨酸氨基转移酶39U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶38U/L、β2微球蛋白4.1mg/L↑、钾4.4mmol/L、钠139mmol/L、氯99mmol/L↓； (2015-10-20)胸水常规+染色：中性粒细胞百分数20%、颜色淡黄色、透明度微混、李凡它实验阳性（+）、淋巴细胞百分数80%、红细胞1000/μl、革兰氏染色未见细菌、白细胞669/μl、真菌未见；胸水生化：总蛋白39g/L、葡萄糖6.5mmol/L、氯99mmol/L、乳酸脱氢酶262U/L；肿瘤相关抗原 (胸水)：糖类抗原125(CA125)>1000.00IU/ml↑。

诊断处理

诊断：1.双侧胸腔积液：结核性胸膜炎？ 2.心包积液 3.高血压病 4.老年性痴呆治疗：患者入院后完善相关检查，治疗上予以比阿培南联合莫西沙星抗感染处理，因患者入院后白蛋白低，血钾血钠偏低，遂治疗上予以补充白蛋白、补钾补钠、利尿等对症处理，于2015-10-15行左侧胸腔闭式引流，引流出血性胸水共约2000ml，2015-10-19查超声提示左侧胸水明显减少，遂拔除引流管。2015-10-20行右侧胸腔闭式引流，引流出液体约500ml，2015-10-21复查超声提示胸水明显减少，遂予以拔除引流管。患者外院予以胸水干扰素结果示61ng/ml，结合患者入院后结核感染T细胞检测偏高，且血及胸水CA125均明显增高，PET-CT不排除结核性胸膜炎可能，遂建议予以经验性抗结核治疗，患者家属表示理解。现患者未见发热，胸闷气喘明显好转，目前病情稳定，予以带药出院。

随访讨论

讨论：结核性胸膜炎的诊断比较困难。