主诉 病史

主诉：全身酸困1月余，伴全身浮肿半月。 现病史：患者于2015年4月8日受凉后出现全身酸困，伴鼻流清涕、发热，体温最高达38.2℃，未经特殊治疗可自行恢复，不伴咳嗽咳痰，于当地诊所消炎治疗时，输注碳酸氢钠后出现顽固性呃逆，食欲减退，伴干呕，于4月22日就诊于当地医院，测空腹血糖23.75mmol/L，收住内分泌科。入院心电图示心房颤动，第二日心电图示恢复窦律。住院期间患者肝酶升高，给予护肝治疗后恢复正常，行心脏彩超检查示大量心包积液 低蛋白血症，肺部CT示：左肺炎性病变，左肺下叶部分肺组织实变，双侧胸腔积液，左侧为著，给予抗感染、保肝、补充白蛋白，适当利尿治疗，复查肝功、丙氨酸氨基转移酶正常，但反复查生化提示低蛋白血症，患者多浆膜腔积液量进行性增加，血钠、钾、氯均偏低，近两日出现气促症状，为进一步治疗转入我院。患者发病来食欲减退，尿量减少，排便次数较前减少，精神萎靡，体重减轻约20Kg。 患有糖尿病史3年，平素胰岛素控制血糖，具体为：门冬氨酸胰岛素6U 三餐前，甘精胰岛素12U 睡前，皮下注射，发病来患者食欲减退，住院期间曾出现血糖偏低，现已停用甘精胰岛素。 患者为乙肝病毒携带者多年，当地医院检查示无DNA复制。

查体 辅查

当地医院检查示多免疫抗体阴性。 入院后复查心脏彩超示大量心包积液，脏层心包课件渗出物附着，心尖部脏、壁层心包粘连，左室搜索功能正常低值。 复查胸片仍有双侧胸腔积液，左侧为重。

诊断 处理

入院后予营养心肌、间断利尿、补充白蛋白、浆膜腔穿刺等相关治疗。 入院后行左侧胸腔穿刺置管，引流出淡黄色液体，当日引流量为500ml，患者感气短症状明显好转。次日引流1000ml，第三天可引流出约300ml，患者感气短、不能平卧等症状好转。肿瘤细胞学、抗酸杆菌检查未查见阳性结果。考虑患者在当地医院首先出现大量心包积液，之后出现大量胸腔积液、腹腔积液，考虑胸腔、腹腔的积液为心包积液引起心脏压塞导致的漏出性液体，拟行心包穿刺并将心包积液送检，但由于心包粘连等情况的出现，穿刺未成功。 淋巴细胞培养提示结核病变。 拟完善PPD、T-spot、风湿系列筛查、肿瘤标记物等检查后，如结果不能提示相关病因，则予抗结核药物行诊断性治疗。

随访 讨论

大家还有什么别的思路以供参考？