脊柱压缩性骨折诊疗相关病例-医联

主诉病史

主诉:“外伤致腰痛伴右下肢疼痛4天。”现病史:缘于入院前4天因外伤致腰部疼痛、腰部活动受限，疼痛向右下肢放射，平卧体息无明显减轻，无伴双下肢麻木无力，无神志不清，无二便失禁，无血尿，脓尿，无腹痛，腹胀，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等，随就诊当地医院，查“腰椎平片示:腰椎压缩性骨折”，未诊治。今为求进一步诊治就诊我院，门诊查“腰椎正侧位片示:脊柱压缩性骨折”;遂拟“脊柱压缩性骨折”收入住院。自发病来食欲、睡眠、精神差，大小便如常，体重无明显改变。

查体辅查

神清，步行入院。约平T7处局限性后凸畸形，皮肤无破溃。胸腰椎活动明显受限，活动度因疼痛未检。L4-5棘突、棘间压痛、叩击痛明显，余棘突、棘间无压痛，无放射至下肢。双下肢深浅感觉正常，会阴部皮肤感觉存在。双下肢直腿抬高试验(-)，屈颈试验(-),挺腹试验(-)，跟臀试验(-).四肢肢体肌力，肌张力正常，双下肢膝腱反射，跟腱反射正常，病理反射未引出。相关辅助检查: 腰椎正侧位片；胸部正位片：1.肺纹理稍增多。2. 腰椎退行性改变。

诊断处理

入院诊断: L3脊柱压缩性骨折排除手术禁忌，在局麻下行“椎体成形术”，术顺，术后予止痛、营养等对症处理。予密固达促骨生成。

随访讨论

患者一般情况良好，无诉特殊不适。手术切口敷料干燥，无明显渗血渗液。出院医嘱：1.出院带药，同医嘱2.注意事项，我科门诊随访，3个月腰带护腰，半年内禁干重体力活，避免腰部过度活动，避免腰部损伤，3个月后复查，如有不适，及时就诊。