胸闷、气喘3年。-医联

主诉病史

患者，男，69岁，以“胸闷、气喘3年。”为主诉入院。病史：3年前，患者开始出现胸闷气喘，小于一般程度活动容易发作，休息后症状可以缓解，夜间可以平卧，无发热，咳嗽，咳痰，咯血，无恶心、呕吐，纳差，无头晕，黑蒙及意识障碍，遂前往外院检查胸片提示肺气肿,肺炎，心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变，下壁导联可见q波。以“冠心病心衰 ”收入，发病以来，神志清，精神差，饮食夜间差，大便正常，小便量少，体重增减较前无明显变化。

查体辅查

查体：T：36.5℃，P：80次/分，BP：150/80mmHg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，鼻唇沟对称，无口歪，伸舌居中，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，剑突下未触及；胆囊区无压痛，莫菲氏征阴性，四肢肌力正常，活动自如，双下肢无水肿。病理征未引出。辅助检查：心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变，下壁导联可见q波。心脏彩超提示 EF 56%。房室内径正常，室壁运动正常，胸部CT：左肺局部支气管扩张，左侧胸膜增厚，左肺钙化灶，血生化结果，肝肾功能，血常规，电解质均正常，肺功能检查提示重度通气功能障碍，FEV1/FVC 42%，前脑利尿钠钛 67.096 pg/ml。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性下壁心肌梗死心功能Ⅲ级（NYHA分级） 2.高血压病1级（高危险组）3.肺气肿治疗计划：1.完善胸片、心脏超声、三大常规、生化全套、血气分析、甲功三项、病毒三项等常规检查。2.抗血小板，他汀类调脂药，纠正电解质紊乱，检测血糖、血压等药物治疗及对症治疗。3.向家属交待病情，可能发生的风险及检查治疗计划。