胸闷、气喘3天。-医联

主诉病史

主诉：胸闷、气喘3天。 现病史：患者3天前无明显诱因出现胸闷、气喘，伴有咳嗽、咳痰，为白痰，无发热、寒战，无咯血，无胸痛、大汗，无心悸，无腹痛、腹泻，无意识丧失及大小便失禁。在家未作特殊处理，为求进一步治疗，今来我院急诊，以“胸闷待查”收入院。 患者病后精神状态一般，食欲一般，睡眠较差，大便正常，小便正常，体力情况较差，体重无明显变化。 既往史：既往有高血压病、冠心病、气管炎病史，平素服用尼福达、复方利血平治疗，血压控制不良，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生并成长于原籍，无长期外地居住史及疫区居住史。生活规律，无烟、酒等不良嗜好，从事农业生产。无中毒史及重大精神创伤史。 婚育史：初潮13岁，3-4/28-30，50岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。 家族史：无传染性及遗传性疾病家族史可查。

查体辅查

T 36.2℃ P 50次／分 R 22次／分 Bp 210／100mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，反应好，半卧位，查体合作，呼吸急促。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性差，全身未见有皮疹，无瘙痒、脱屑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，双眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。外鼻正常，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，未见分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。咽部粘膜未见异常，双侧扁桃体无肿大，未见有脓性分泌物。颈抵抗阴性，颈动脉搏动正常，颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺未见异常。胸廓正常，呼吸动度对称，三凹征阴性，双侧语颤对称。肋间隙正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗低，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率50次/分，律不齐，心音有力，心前区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，关节正常，下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双膝腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性,布氏征阴性。

诊断处理

诊断： 　　1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 　　2. 心力衰竭 　　3. 高血压病 　　4. 肺感染 治疗：1.内科护理常规，Ⅱ级护理，糖尿病饮食，吸氧，监测血压。 2.给予氨曲南、头孢米诺抗感染，西地兰强心，速尿利尿，喘啶、地塞米松平喘对症支持治疗。吗丁啉、胃必治，阿司匹林肠溶片、地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯 3.完善必要的辅助检查。 4.交待病情，家属表示理解配合。

随访讨论

随访：输液14天后好转出院。