间断性头晕、四肢无力1周，加重1天。-医联

主诉病史

患者，女，75岁，以“间断性头晕、四肢无力1周，加重1天。 ”为主诉入院。现病史： 1周前患者无明显诱因出现头晕、四肢无力，无心慌、胸闷，活动后加重，无胸痛、无发热，开始未介意，未诊治。1天前上述症状加重。遂往当地诊所就诊，予口服药物治疗（具体不详），效果差。为进一步治疗来我院就诊，查头颅CT示“腔隙性脑梗死”，测血压160/90mmHg，门诊以“脑梗死”收入我科，患病来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。既往史：8年前患“冠心病”，3年前患“糖尿病”现自服药物治疗。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:68次/分;R:18次/分;BP:165/70mmHg 发育正常；营养中等；急性病容；神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大胸廓无畸形，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺底未闻及细湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率68次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；外生殖器正常，肛门正常。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：四肢肌力稍弱，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：头颅CT:腔隙性脑梗死。血同型半胱氨酸：22.1ummol/l。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.椎基底动脉供血不足 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级 4.高血压病2级 5.高同型半胱氨酸血症治疗计划：进一步完善核磁共振等相关检查，给予活血化瘀、营养脑细胞、扩冠、抗凝、保护心肌、降压、调脂、对症治疗。必要时行CAG+PCI。