主诉 病史

主诉：间断性头晕2年，加重1天。 现病史：2年前，无明显诱因出现头昏头晕，偶有恶心、呕吐。患者及家属未予重视，未经任何治疗。之后头昏头晕症状时轻时重，间断性发作。近1日来，上述症状明显加重，患者为求进一步系统中西医结合治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“眩晕”之诊断收住我科。入院症见：患者神志清，精神尚可，纳可，夜休可，二便调。头昏头晕，未见恶心，呕吐。自发病以来，无双上肢放射痛，无意识障碍，无脚落地似踩棉感，胸前无束带感，无行走时间歇性跛行，无低热，盗汗等症状。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神尚可，形体偏瘦。语声低，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如；呼吸平缓，无咳嗽，咳痰等症状；未闻及异常气味，毛发正常；肤色无异常，无斑疹。舌淡、苔厚腻，舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱。头颅大小形态正常，眼睑及两目眦正常，白睛正常，黑睛及角膜未见明显异常；鼻翼无扇动；无耳瘘及生疮，牙齿色白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣。眼部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 查体：T 36.5℃ P 60次/分 R 19次/分 Bp 100/60mmHg 中年女性，神志清，精神尚可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未见肿大。头颅对称无畸性，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度存在，棘突及棘旁压痛（-），双侧斜方肌肌张力略高、广泛压痛，臂丛牵拉试验（-），压顶试验（-），双侧肩胛骨内侧缘压痛（-），霍夫曼征（-），双上肢肱二头肌、三头肌腱反射无亢进。颈椎活动度：前屈30° 后伸25° 左侧屈35° 右侧屈25° 左旋55° 右旋 50°，四肢腱反射、肌力、感觉无明显差异。

诊断 处理

中医诊断：眩晕病 气血亏虚 西医诊断：眩晕 中医治疗方案：静滴天麻素注射液止眩，马来酸桂哌奇特注射液改善循环； 西医治疗方案：口服甲磺酸倍他司汀扩张椎动脉改善眩晕。

随访 讨论

随访：凭我休息，避免颈椎过渡屈伸活动。