头晕、四肢无力2天-医联

主诉病史

患者，男，44岁，以“头晕、四肢无力2天。”为主诉入院。病史：2天前患者无明显诱因出现头晕、四肢无力，偶有走路不稳，无头痛、呕吐、意识障碍，开始未介意，症状进行性加重，为进一步治疗来我院，门诊以“脑梗塞”收入我科，患病来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。平素体健。无心脏病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.3℃;P:72次/分;R:18次/分;BP:130/85mmHg 发育正常；营养良好，急性病容；表情自如；自主体位，搀扶入病房；神志清；检查时能合作。全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及,无肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形。呼吸运动对称，语颤正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内1cm，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；外生殖器正常，肛门正常。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神志清楚，精神状态正常，右利手，情感正常，思维正常，自知力正常，远记忆力正常，近记忆力正常，计算力正常，理解判断力正常，时间定向力正常，地点定向力正常，人物定向力正常，逻辑思维能力正常。言语：流利，肌力：左上肢Ⅳ级，左下肢Ⅳ级，右上肢Ⅴ级，右下肢Ⅴ级，双侧巴宾斯基征未引出。辅助检查：头颅CT:右侧基底节区腔隙性脑梗塞。

诊断处理

诊断：1.腔隙性脑梗塞 2.高血压病治疗计划：进一步完善相关检查，给予活血化瘀、营养脑细胞、抗凝、保护心肌、调脂、康复训练、对症治疗。